摘要
一只 9 岁雌性、已绝育的混种狗因组织病理学诊断为右侧扁桃体小唾液腺腺癌。全身计算机断层扫描显示主要唾液腺未检测到异常。未发现肺转移或淋巴结肿大。麻醉口咽检查发现右侧扁桃体有红斑且不规则的宽基肿块，对侧扁桃体有红斑且稍不规则的结节区。通过扁桃体切除术对扁桃体进行双侧切除活检以明确诊断。右侧扁桃体肿块的组织病理学与小唾液腺未完全切除的腺癌和对侧扁桃体的反应性淋巴样增生一致。根据本病例报告，考虑唾液腺癌作为原发性扁桃体肿瘤的鉴别诊断很重要，因为正常犬扁桃体中有唾液腺小叶。
背景
犬腭扁桃体是位于口咽侧壁、腭舌弓尾部的淋巴结构。犬扁桃体在口咽检查时很容易被漏掉，除非它们严重异常，因为正常的犬扁桃体隐藏在扁桃体窝内。
原发性扁桃体肿瘤很少见，据报道，犬口咽肿瘤的发病率为 8%–25%。
描述狗原发性和继发性扁桃体肿瘤的文献有限。根据最近的研究，三种最常见的原发性犬扁桃体肿瘤是鳞状细胞癌（SCC）、淋巴瘤和恶性黑色素瘤。
很少有研究报告继发性扁桃体肿瘤。Rancilio 和 Fulkerson 报道称，无论扁桃体的外观如何，患有原发性口腔鳞状细胞癌 (OSCC) 的狗都可能存在隐匿性扁桃体鳞状细胞癌转移。10因此，对患有口腔恶性肿瘤的狗进行扁桃体活检可能很重要，尤其是对于 OSCC，无论口咽检查时扁桃体的总体外观如何。米克尔森等人最近的一项研究。报道称，492 例扁桃体肿瘤病例中，有 41 例经组织病理学证实存在扁桃体转移，报告的肿瘤类型多种多样（黑色素瘤 [ n = 25]、癌 [ n = 10]、血管肉瘤 [ n = 2]，各一种纤维肉瘤、恶性组织细胞增多症、基底细胞瘤和未分化肉瘤）。在本研究中，6例（1.2%）为腺癌，6例（1.2%）为唾液腺癌，伴有小唾液腺扁桃体扩展或大唾液腺转移。转移性扁桃体肿瘤中，唾液腺癌4例，腺癌1例。本病例中的狗患有扁桃体腺癌，疑似原发性唾液腺肿瘤。
狗的四个主要唾液腺包括腮腺、颧腺、下颌腺和舌下腺。然而，与人类一样，狗也有小唾液腺，除非存在严重疾病，否则高级成像通常无法察觉。小唾液腺组织散布在口腔粘膜下层的小簇中。据报道，小唾液腺组织更集中于颊、唇、舌和腭粘膜。在一项描述 179 份犬唾液腺活检提交样本的组织病理学结果的回顾性研究中，小唾液腺约占所提交样本的 24%。提交的病例包括炎症、创伤和肿瘤疾病的组合，以及正常唾液组织和良性疾病。在 179 份提交的材料中，有 36 份报告了肿瘤形成过程，其中上皮来源的肿瘤占绝大多数。在同一项研究中，36 个肿瘤样本中的 12 个据报告出现在口腔小唾液腺中。尽管据报道在口咽部发生了两种上皮癌（该名称可能包括扁桃体），但 12 个样本中的任何一个都没有具体指定扁桃体的位置，并且没有指定另外两个肿瘤的位置。因此，尽管扁桃体小唾液腺肿瘤极为罕见，但应将其视为扁桃体肿块样病变患者的鉴别诊断。
在此，我们报告了一名怀疑患有原发性扁桃体唾液腺癌的犬患者。根据包括全身计算机断层扫描 (CT) 扫描在内的完整分期测试，该患者没有发现其他可检测到的原发性肿瘤。本病例报告强调，在没有其他可检测到的原发性肿瘤的情况下，扁桃体唾液腺癌应被视为原发性扁桃体肿瘤的鉴别诊断。据作者所知，这是首例原发性犬扁桃体唾液腺腺癌的病例报告。
案例展示
一只 9 岁雌性、已绝育的混种狗，体重 11.7 公斤，因先前诊断出的右侧扁桃体小唾液腺腺癌而接受进一步评估。诊断是根据就诊前初级保健兽医的切开活检做出的。出现的临床症状包括持续一周的疼痛和吞咽困难。口咽检查发现右侧扁桃体有一分叶状广泛肿块。行切开活检，右侧扁桃体组织病理符合小唾液腺腺癌，中度核不均、细胞不均，10个高倍视野（2.37 mm ）核分裂计数为17个。转移性唾液腺癌被认为是最重要的鉴别诊断，因为当时不知道正常犬扁桃体中存在小唾液腺。
在转介到我们的机构后，这只狗很聪明、机警且反应灵敏。所有外周淋巴结触诊时大小正常且柔软。体检时发现的唯一具有临床意义的异常是 IV 级（VI 级），左心尖收缩期心脏杂音。
检查
患者的全血细胞计数和生化特征均在正常范围内。在全身麻醉下进行口咽检查，右侧扁桃体出现红斑，并有不规则的广泛肿块（图 1）。左侧扁桃体区域也出现红斑，略微不规则，有多个小结节。口腔内没有任何其他肿块的证据。进行全身 CT 扫描（Somatom Confidence RT 64 Slice，120 kVp，0.5 mm 切片厚度，Siemens Healthineers）以寻找头颈部原发性唾液腺肿瘤，并检查其他体腔。这些 CT 图像由经过委员会认证的放射科医生审查。右侧腭扁桃体增大（1.4 × 1 × 2 cm），边缘呈圆形且不规则。 CT 显示左侧扁桃体大小正常（0.6 厘米），边缘呈圆形且稍有不规则。整个扁桃体和相关软腭均存在异质对比度增强（图 2）。 CT检查下颌、腮腺、颧唾液腺未见异常。 CT 上其他临床上不显着的异常，如右内侧肝叶 1 厘米低密度、非对比增强肝囊肿、右侧胸壁 4 毫米高密度良性皮肤结节/肉芽肿以及胆囊炎。没有肺部转移性疾病或颈部淋巴结肿大的证据。两个下颌淋巴结均被抽吸进行细胞学检查，但均为非诊断/无细胞样本。
学习要点/总结信息
已发现正常犬扁桃体中存在小唾液腺小叶。
狗扁桃体的唾液腺癌可能是原发性扁桃体肿瘤。
对于患有扁桃体腺癌的狗，对头部和颈部区域（包括口腔、颈颈和所有主要唾液腺）进行彻底分期至关重要，以寻找可能的原发性唾液腺肿瘤。
图1
活检前的右侧扁桃体肿瘤（箭头）。请注意，轻度发炎的宽底软组织肿块使会厌向对侧偏离。
图2
计算机断层扫描三维多平面重建后对比图像，显示右侧扁桃体中不规则形状、异质对比增强软组织块（箭头）。 (A) 矢状视图。 (B) 横向视图。 (C) 背面视图。
第一次预约后 11 天，在全身麻醉下通过扁桃体切除术进行双侧切除活检，以进行右侧扁桃体唾液腺癌的细胞减灭术，并鉴于外观异常对对侧扁桃体进行明确诊断。手术时，右侧扁桃体尺寸约为 3 × 2 厘米，左侧扁桃体尺寸约为 1 × 0.5 厘米。两个扁桃体均以最小的手术毛利被切除，患者康复顺利。
右侧扁桃体肿块的组织病理学与小唾液腺未完全切除的腺癌和对侧扁桃体的反应性淋巴样增生一致。抹去右侧扁桃体并延伸至切片的深部和侧缘（图 3A）是一种中度细胞肿瘤，由排列在小管、腺泡中的多形性立方上皮细胞组成，偶尔形成由适量致密纤维血管支持的小簇和巢。基质（图 3B，C）。观察到罕见的角化和角蛋白珍珠，以及罕见的较大上皮样细胞，其细胞质呈苍白粘液样，含有一些洋红色细胞质角质透明颗粒。细胞边界不明显，大小不一，从圆形到椭圆形，开放的泡状核，具有一到两个不同的核仁。每个 40× 物镜的平均有丝分裂计数为 2 个。致密纤维增生的多灶性区域被肿瘤细胞的小管包围和隔离，并且观察到凝固性坏死的中心灶性区域。在肿块的一极附近发现了一些推测为扁桃体的小残留典型多叶分泌唾液腺（图 3D）。肿块中散布着数条扩张的淋巴管，其中含有一些苍白的嗜酸性粒细胞碎片，同时散布着少量的中性粒细胞、较少的淋巴细胞以及表面附近具有中等数量浆细胞的局灶性区域。一些肿瘤性腺泡因无定形碎片而膨胀。复层鳞状粘膜大部分溃烂，仍可观察到罕见的错误切片。
图3
(A) 切除活检，右侧扁桃体。扁桃体被高度细胞性的肿瘤和中等量的结缔组织增生所覆盖（空心箭头）； 10×放大倍数，苏木精和伊红。 (B) 丰满的肿瘤性多边形上皮细胞，具有开放的囊泡核和一到两个核仁（缺口箭头），形成具有罕见的中央角蛋白珠（实心箭头）和多个有丝分裂像（空心箭头）的簇； 400×放大倍数，苏木精和伊红。 (C) 丰满的肿瘤性多边形上皮细胞，具有开放的囊泡核和一到两个核仁（缺口箭头），形成小管（实心箭头）和多个有丝分裂像（空心箭头）； 400×放大倍数，苏木精和伊红。 (D) 扁桃体唾液腺的残余小叶（实心箭头）与毗邻的扩张性粘液填充导管（空心箭头）、增生性小管（缺口箭头）、结缔组织增生和混合炎症； 200×放大倍数，苏木精和伊红。
客户选择在一个月内进行主动监测并进行口咽检查。
双侧扁桃体切除术后一个月，患者在镇静状态下接受复查口咽检查，并讨论进一步的治疗方案。在镇静状态下进行口咽检查时，没有证据表明右侧扁桃体切除术的手术部位有可检测到的肿瘤复发。讨论了辅助放射治疗和托塞尼布，但由于缺乏支持改善生存和结果的数据，最终被业主拒绝。
结果和后续行动
诊断后八个月，患者被带到初级保健兽医处进行重复的胸部X光检查。这些胸部X光片显示至少五个大小不一的肺间质结节，最符合肺转移。这些肺部结节被推定诊断为转移性扁桃体唾液腺癌。当时没有局部肿瘤复发的临床迹象。通过电话咨询讨论了托塞尼布的治疗，但业主拒绝进一步的干预和诊断。
诊断后十一个月，患者被带到初级保健兽医那里进行重复的胸部X光检查，但这些检查未经委员会认证的放射科医生的审查。这些X光片显示肺部结节进行性进展；然而，患者的临床表现仍然良好，没有局部肿瘤复发的临床症状。
诊断后十三个月，由于最近出现晕厥/癫痫样发作，狗的主人将患者带到初级保健兽医处。该客户还表示，患者在家中咳嗽和静息呼吸频率增加。进行了简短的神经系统评估，未发现明显的神经系统异常；然而，没有进行完整的神经学检查。进行了胸部X光检查，显示肺部结节进一步进展。客户拒绝了经过委员会认证的放射科医生对胸部X光片的审查。
诊断后十五个月，患者因呼吸困难而紧急预约回到初级保健兽医处。该患者患有厌食症，有更多晕厥/癫痫样发作、咳嗽，客户必须携带它才能进入诊所。没有观察到与局部肿瘤复发相关的临床体征，例如疼痛或上气道阻塞的临床体征。鉴于生活质量和预后较差，当事人当时选择了人道安乐死。没有进行尸检。
结论
据作者所知，这是首例原发性犬扁桃体唾液腺腺癌的病例报告。该患者在诊断后仅通过手术治疗存活了 15 个月。相比之下，犬原发性扁桃体肿瘤已被研究，并且普遍知道，由于其生物侵袭性，其长期预后较差，或者它们往往在病程晚期才被发现。据报道，采用多种治疗方法，犬扁桃体鳞状细胞癌的中位生存期为 2-9 个月。此外，最近一项针对犬唾液腺癌的大型研究表明，如果通过手术切除进行治疗，中位生存时间较长，可达 1886 天。但该研究中淋巴结转移的存在对生存时间产生了负面影响。
本例在全身麻醉下通过体格检查、口咽部检查和全身CT检查，均未发现大唾液腺原发性肿瘤，也未发现其他体腔内的肿瘤。在一项关于犬原发灶不明转移癌（MCUP）的回顾性研究中，发现骨骼、淋巴结、肺和脾是最常见的转移部位。虽然本研究中没有发现扁桃体转移，但我们的病例有可能在扁桃体出现 MCUP。然而，据报道，哺乳动物，包括牛、骆驼、羊、猪、狗、兔和猫的正常扁桃体中存在唾液腺组织。因此，该犬患者可能患有原发性扁桃体唾液腺腺癌，而不是扁桃体中的转移性唾液腺腺癌。然而，尚不确定是否存在彻底口咽检查和CT无法发现的隐匿性原发性小唾液腺腺癌。在该病例中，组织病理学清楚地表明，肿块样病变由肿瘤性分泌唾液腺组成，与被抹去的扁桃体实质中少数正常残留的小腺体相关。该诊断的另一个关键事实是小唾液组织与扁桃体腺癌的转变之间存在组织病理学关联。
重要的是要强调和承认犬扁桃体可能是发生唾液腺腺癌的主要部位，尽管发病率可能并不常见。因此，对扁桃体腺癌犬的头颈部区域（包括口腔、颈颈和所有主要唾液腺，如下颌、颧骨和腮腺唾液腺1）进行彻底分期至关重要，以寻找可能的原发性唾液腺腺体肿瘤。
由于这是一份病例报告，不可能讨论临床生物学行为、标准治疗方案和临床结果。然而，该患者在初次诊断后在没有辅助治疗的情况下进行扁桃体切除术后存活了15个月，并死于肺转移。如果可能的话，此类肿瘤的局部治疗（例如扁桃体切除术和/或放射治疗）可能会取得成功的临床结果。尽管兽医文献中仅存在细胞毒性化疗的轶事疗效，但酪氨酸激酶抑制剂托西尼布（toceranib）已在犬头颈癌中表现出一定的反应。因此，我们与客户讨论了托塞尼布辅助治疗，但遭到拒绝。包括化疗和/或酪氨酸激酶抑制剂在内的辅助全身治疗对此类肿瘤的疗效需要进一步研究。然而，将原发性扁桃体唾液腺腺癌认识为一种独特的肿瘤性疾病将是进一步研究的第一步。
