摘要
咀嚼性肌炎（MM）和全身特发性多发性肌炎（gIPM）是犬中最常见的免疫介导性肌炎。在人类中，肌炎的诊断和分类在过去几十年中不断发展，结合组织病理学和免疫组织化学评估以及肌炎特异性自身抗体（MSA）的鉴定。然而，在狗中，仅在 MM 和纽芬兰犬和拳师犬等品种中描述了 MSA。我们报告了一例狗在咀嚼时出现亚急性疼痛和眼球突出，随后出现慢性进行性咀嚼肌萎缩和眼球内陷。临床体征和肌电图基本与 MM 一致，但针对 2M 型肌纤维的血清学自身抗体呈阴性。肌酸激酶活性、颞肌和肱三头肌的组织学和免疫组织化学检查以及阴性传染病测试与 gIPM 一致。这一非典型病例强调了对多次肌肉活检的需求，并呼吁对犬肌炎进行广泛的免疫组织化学研究。
背景
与人类医学一样，犬炎症性肌病（IM）也称为肌炎，是一大类异质性疾病，其特征是骨骼肌炎症浸润。咀嚼肌炎 (MM) 和全身特发性多发性肌炎 (gIPM) 是犬中两种最常见的免疫介导或特发性 IM。在人类和兽医医学中，IM 的诊断需要逐步进行，包括临床怀疑、使用肌酸激酶 (CK) 活性增加对活跃肌肉受累的生化确认、电诊断测试以准确了解疾病的解剖地形和肌肉活检来描述炎症模式。然而，在人类医学中，自 20 世纪 90 年代末以来，几种肌炎特异性自身抗体 (MSA) 的鉴定已允许进行精细分类。迄今为止，在兽医学中，MSA 仅在 MM 中被描述为针对 2M 型肌纤维的自身抗体，在纽芬兰和拳击手的一些 gIPM 中被描述为肌膜特异性自身抗体。针对 2M 型肌纤维的自身抗体血清学检测非常有用，因为它们对于 MM 诊断具有高敏感性 (85%–90%) 和完全特异性 (100%)。在纽芬兰和拳师犬中，目标抗原尚不清楚，但在大部分受影响的狗中存在这些自身抗体，证实了这些疾病的免疫介导起源，并增加了遗传易感性的可能性。在其他 IM 中，目前的方法需要根据细胞浸润的特征以及通过血清学或 PCR 检测探索感染来识别感染或免疫介导的起源。在一些品种中已经描述了 gIPM 的临床局灶性形式，这些疾病可能代表了诊断挑战。在这里，我们描述了狗身上模仿 MM 的 gIPM 的非典型病例。
案例展示
一只3.5岁的绝育雄性犬，在咀嚼或进食时出现亚急性自发性疼痛和眼球突出约1个月，随后出现慢性进行性咀嚼肌萎缩和眼球内陷约6个月。一般检查发现全身麻醉下持续出现明显的咀嚼肌萎缩和下颌张开受限（图 1）。在肌肉触诊或尝试打开下颌时未观察到疼痛。还观察到双侧眼球内陷伴继发性眼睑内翻。神经系统检查未见异常。
展示时狗头部的照片。注意颞肌明显萎缩，枕骨嵴（箭头）和左颧弓（星号）明显
全血细胞计数未见异常。生化特征显示 CK 活性显着增加，达到 8180 UI/L（范围：47-370 UI/L），C 反应蛋白 (CRP) 浓度适度增加，达到 23.8 mg/L（范围：0-10 mg） /L）。这些结果与肌纤维溶解和全身炎症状态一致。针对 2M 型肌纤维的循环自身抗体的血清学检测结果呈阴性。阑尾肌和咀嚼肌肌电图（EMG）显示，仅双侧咬肌和颞肌有明显的异常自发活动，伴有颤动电位和正尖波。通过开放手术获得右侧颞肌和肱三头肌的肌肉活检样本，立即冷冻在异戊烷中，在液氮（-130°C）中冷却并储存在-80°C直至处理。使用标准方案对横向冷冻切片（10 μm 厚）进行染色，包括苏木精-伊红、改良 Gomori 三色、ATPase pH 9.4、ATPase pH 4.65、ATPase pH 4.35 和 二硝基苯肼染色剂。
颞肌的组织学检查显示明显的弥漫性肌内膜单核细胞浸润，伴非坏死性肌纤维浸润。还观察到再生迹象以及不均匀的肌纤维尺寸和明显的间质纤维化。肱三头肌内也出现了相同的变化，但不太明显（图 2）。
学习要点/总结信息
全身特发性多发性肌炎（gIPM）是犬常见的炎症性肌病（IM）。
gIPM 只能产生局灶性临床症状。
最终诊断基于肌肉活检的组织学分析。
确诊需要对多块肌肉进行活检。
对于犬免疫介导的肌炎病例，应研究肌炎特异性自身抗体。
新鲜冷冻肌肉活检切片的光学显微镜图像。 (a) 颞肌； (b) 肱三头肌； (c) (a) 中虚线矩形放大倍数更高的颞肌； (d) (c) 中虚线矩形放大后的肱三头肌。颞肌和肱三头肌分别有明显和中度弥漫性炎症浸润（箭头）。注意非坏死性肌纤维侵入（星号）。颞肌和肱三头肌，苏木精-伊红染色。 (a) 和 (b) 中 Bar = 100 μm； (c) 和 (d) 中 bar = 50 μm
颞肌的组织学和免疫组织化学分析。 (a) 苏木精-伊红染色； (b) CD3阳性染色表明淋巴细胞浸润； (c)仅用分散的阳性细胞进行CD4染色； (d) CD8阳性染色； (e) CD11b 染色仅显示散在的阳性细胞，表明有少量巨噬细胞浸润； (f)仅用分散的阳性细胞进行CD21染色，表明有少量B淋巴细胞浸润； (g)炎症区域MHC-I肌膜阳性染色； (h) 炎症区域 CD5b9 肌膜阳性染色。在肱三头肌中也发现了相同的结果，炎症变化有限。
治疗开始时使用泼尼松龙（Dermipred 20 mg，Ceva Santé Animale），剂量为 2 mg/kg/天。 2周后，CRP和CK水平在参考范围内。泼尼松龙每 8 周减少 50%。每次减量后十天和下一次减量前几天，评估 CRP 和 CK 水平。
结果和后续行动
诊断后 5 个月以及使用 0.25 mg/kg/天泼尼松龙 8 周后，CRP 和 CK 水平再次分别升至 14.2 mg/L 和 1679 UI/L。这些结果与复发一致，并导致重新开始 1 mg/kg/天的泼尼松龙治疗，并添加 2 mg/kg/天的硫唑嘌呤（Imurel 50 mg，Excella）。根据正常 CRP 和 CK 剂量逐渐减少治疗量。诊断后十九个月，基于疾病的临床和生化控制令人满意，停止治疗。 1 个月后，尽管 CRP 浓度正常且没有临床症状，但由于 CK 活性升高至 1110 UI/L，怀疑复发。泼尼松龙以 0.5 mg/kg/天的剂量重新引入，使 CK 活性恢复正常，并每 8 周逐渐减量。在撰写本文时，诊断后 30 个月，该狗没有表现出任何额外的复发，泼尼松龙维持在 0.15 毫克/公斤/天。咀嚼肌萎缩，左眼睑内翻，下颌运动幅度保持稳定。
结论
IM 是一组异质性疾病，其特征是骨骼肌的非化脓性炎症浸润。一般来说，作者根据所涉及的肌肉群来区分全身性肌病和局灶性肌病。IM 还可根据其病因分为特发性或免疫介导的 IM 或继发性 IM。在人类医学中，特发性肌炎的主要亚型是皮肌炎、多发性肌炎、包涵体肌炎和免疫介导的坏死性肌病。在犬中，最常见的全身特发性 IM 是 gIPM。皮肌炎也有报道，但似乎很少见。只有一份病例报告描述了一只狗的病理特征与人类包涵体肌炎相似，很少有报告涉及特发性坏死性肌病。副肿瘤性肌炎是一种非常罕见的 IM，但已有报道与圆形细胞瘤和胸腺瘤有关。考虑到缺乏提示性临床体征以及长期随访没有怀疑或证据肿瘤形成，我们的病例中没有考虑这一假设。
与四肢肌相比，狗的咀嚼肌，包括颞肌、咬肌和翼状肌，在胚胎发育过程中源自中胚层的不同部分。由于它们的起源不同，因此它们含有一种独特的 2 型肌纤维变体，称为 2M 型肌纤维。 MM 是一种免疫介导的疾病，其特征是主要由 B 淋巴细胞介导的体液反应，其产生的抗体针对咀嚼肌的这些独特的 2M 型肌纤维，尤其是针对咀嚼肌球蛋白结合蛋白-C。临床上可以看到两种形式：一种是急性形式，伴有咀嚼肌肿胀、疼痛和双侧眼球突出；另一种是慢性形式，对应于急性期的进展，由于纤维替代而导致咀嚼肌明显萎缩。这可能导致无法部分/完全打开下巴。这里介绍的病例在发病时表现出慢性形式的典型临床症状，但业主描述的短暂变化表明以前有急性形式。可以通过检测针对 2M 型肌纤维的循环自身抗体来实现诊断，该检测具有高灵敏度 (85%–90%) 和完全特异性 (100%)。缺乏敏感性最常见于慢性病的最后阶段或之前接受过皮质类固醇治疗。18因此，考虑到慢性阶段，狗就诊时的阴性血清学检测不足以排除 MM，并强调需要进一步探索。 IPM 会单独或一起影响多种肌肉，例如阑尾肌、咀嚼肌、食管肌和咽肌。大型犬种，例如拳师犬、纽芬兰犬和维兹拉犬，似乎容易患病。在人类医学中，诊断基于几个标准：对称性近端肌无力、血清 CK 升高至正常参考范围至少 10 倍、EMG 结果、炎症浸润的肌肉活检特征以及任何 MSA 检测呈阳性。在狗中，除了针对 MM 中 2M 型肌纤维的自身抗体外，未发现其他 MSA，目前的方法仅限于排除传染病。事实上，缺乏可用的 MSAs 限制了兽医疾病分类学并削弱了比较病理学。然而，在纽芬兰和义和团的 gIPM 中已鉴定出肌膜特异性自身抗体。尽管目标抗原和诊断性能未知，但它们在大部分受影响的狗中的存在证实了 MSA 对狗的作用可能与对人类的作用一样。尽管 CK 活性升高无法明确区分 MM 和 IPM，但正如在我们的案例中观察到的，重要的升高通常与 gIPM 相关，而不是与 MM 相关。此外，CK 活性可能有助于在随访期间甚至在临床症状出现之前检测复发（如我们的病例）。肌电图检查对这两种疾病都很有用，因为它可以显示相关肌肉的异常自发活动。众所周知，该过程具有高度敏感性，对人类 IM 的敏感性接近 90%，但并非针对人类。肌电图研究在犬 IM 中的敏感性尚未确定，但可能与人类一样敏感。在我们的病例中，尽管组织学分析出现炎症变化，但阑尾肌肉缺乏自发电活动，证明肌电图的敏感性不完善。最终诊断基于 IPM 探查过程中对不同肌肉的至少两次活检进行的组织学检查。此外，肌肉活检对于慢性多发性骨髓瘤确定肌纤维变化和纤维化的量至关重要，这是功能恢复预后指标。MM 的组织学检查显示坏死和肌纤维吞噬作用，肌周结缔组织中血管周围炎性细胞聚集明显，但未侵入非坏死肌纤维。在IPM中，组织学检查显示单核细胞浸润肌内膜、肌周和血管周围分布，并侵入非坏死和坏死肌纤维。在免疫染色中，MM 和 IPM 表现为成熟的实体。 MM 显示 CD4 + T 细胞数量高于CD8 +细胞。还可以发现B 淋巴细胞和 γδ T 细胞受体阳性 (TCRγδ + ) 细胞的多灶簇。 相反，与 CD4 +细胞相比， CD8 + T 细胞占主导地位，并且在 IPM 中没有发现 B 细胞。因此，在我们的病例中，颞肌和肱三头肌中存在典型的 gIPM 炎症变化以及免疫组织化学结果与 gIPM 一致。这些结果可以排除埃文斯等人定义的重叠综合征。 MM 和 gIPM 同时存在，诊断依据是咀嚼肌和四肢肌中存在炎症浸润，以及针对 2M 型肌纤维的自身抗体血清滴度呈阳性。在人类中，重叠性肌炎的定义是存在肌炎和另一种免疫介导的综合征，它可能代表最大的一组肌炎。这两种情况的治疗均包括免疫抑制，皮质类固醇治疗作为一线治疗，并在复发或继发效应的情况下使用其他免疫调节药物。 目前，没有证据表明狗更喜欢一种药物而不是另一种药物。根据 Gatineau 等人的说法，在急性期接受 MM 治疗时，预后通常良好至极好，71% 的狗恢复了正常的运动幅度。 如本报告所述，如果治疗较晚，狗可能永远无法恢复完全张开下巴的能力。
目前，只有少数报告涉及具有局部临床症状的 IPM。它们与特定品种的 IM 有关，如匈牙利维兹拉犬。在这个特定品种中，IM 的特点是细胞浸润，特别是在咀嚼肌和咽食管肌中。最常见的临床症状是口腔和咽部吞咽困难（90% 的狗）。 84% 的狗出现咀嚼肌萎缩，21% 的狗出现下颌活动受限。EMG 显示大多数狗（23 只狗中的 20 只）普遍存在自发活动。大多数病例对以皮质类固醇为基础的免疫抑制治疗有反应，作为单一疗法或与其他免疫抑制药物联合使用。与经典的 gIPM 不同，Haley 等人。据报道，在匈牙利 Vizsla IPM 中，细胞浸润主要由 CD4 + T 细胞组成，CD8 + T 细胞较少，并且肌细胞和浸润细胞膜上的 MHC I 类和 II 类抗原标记均增加。梅西等人。研究了遗传基础，发现很可能与狗 II 类白细胞抗原有关。此外，很少有报告描述舌或眼外肌 (EOM) 的 IM 的临床局灶形式。彭布罗克威尔士柯基犬中曾报道过涉及舌头的形式。狗的主要临床症状是吞咽困难和舌头萎缩。EMG 和组织学研究得出了舌 IM 的诊断。此外，一些狗表现出四肢和/或咀嚼肌受累。然而，由于 gIPM 和 MM 之间的组织学相似性，这种疾病的分类尚不清楚。 EOM 肌炎的临床病程与 MM 相似，有急性期和慢性期，但无阑尾肌肉受累。人类医学中描述了一种同化综合征，属于特发性眼眶炎症的一大类。在人类和狗身上，EOM 可能具有独特的特性，使它们容易受到孤立性疾病的影响。这里介绍的病例没有表现出先前描述的局灶性 IM 的临床和组织学特征。
这里介绍的非典型案例是 gIPM 模仿 MM 能力的一个例子。尽管肌电图很可靠，但它未能显示我们狗的四肢变化。有限的敏感性值得了解，因为肌电图是在人类和狗的活检之前评估肌肉受累情况的主要临床方法。一些肌肉活检的组织学检查仍然是明确诊断的金标准程序，而免疫组织化学在此类非典型病例中至关重要。
