摘要
尿路上皮癌（UC）在猫中并不常见，之前没有观察到与长期留置尿路植入物之间的关联。一只 18 岁雄性阉割家短毛猫最初因血尿就诊，超声检查诊断为右侧输尿管结石和严重肾盂扩张，促使置入右侧皮下输尿管旁路 (SUB) 装置。该猫随后出现间歇性血尿和排尿困难，但膀胱超声检查未见异常或尿培养呈阳性。 13 个月后，患者出现难治性下尿路体征、氮质血症、SUB 装置膀胱造口管组件区域出现增生性肿块以及左侧输尿管梗阻的证据。进行了膀胱造口管翻修和左侧 SUB 装置放置，以及部分膀胱切除术以去除肿块。根据组织病理学，肿块被诊断为 UC。据我们所知，兽医学中尚未报道与 SUB 装置的长期留置膀胱造口导管组件相关的 UC。
1 简介
尿路上皮癌（UC）是猫下尿路最常见的肿瘤。尽管已经描述了猫的这种疾病，关于可能使猫容易发生下尿路恶性转化的环境因素的信息有限。相比之下，狗和人的环境暴露和条件与 UC 风险增加密切相关，包括人长期留置导尿管。我们描述了一只因良性输尿管梗阻而放置皮下输尿管旁路 (SUB) 装置后长期无菌性膀胱炎并留置膀胱造口管的猫 UC 的诊断。
2 案例描述
2.1 历史
一只 18 岁雄性阉割家养短毛猫因 4 天呕吐史被送往宾夕法尼亚大学 Matthew J. Ryan 兽医医院急诊室。就诊前，该猫有间歇性慢性上呼吸道感染病史。体格检查除左鼻孔有轻微浆液性分泌物外均在正常范围内。
2.2 诊断结果及解释
CBC 和血清生化检查后，临床相关发现包括轻度氮质血症（血尿素氮 [BUN]，37 mg/dL，参考区间 [RI]：15-32 mg/dL；血清肌酐浓度，2.3 mg/dL， RI：1-2 毫克/分升）。尿液分析显示蛋白尿（2+）和血尿（4+），腹部超声检查发现梗阻性右侧输尿管结石伴严重肾盂扩张，双侧肾脏退行性改变，膀胱壁正常。尿液需氧培养呈阴性。
2.3 治疗和结果
三天的医疗管理未能解决阻塞问题，促使使用先前描述的技术在荧光镜引导下放置右侧 SUB 装置。
腹中线切口后，确定右肾并清除其尾极的腹膜后附着物。获得肾盂穿刺尿样，随后进行造影肾盂造影，发现肾盂中度扩张，造影剂很少通过天然输尿管，这与部分至几乎完全梗阻一致。放置肾造口管和膀胱造口管。放置装置时肾脏和膀胱未见异常。皮下端口放置在右腹侧体壁上，最终连接 SUB 装置的所有部分后，进行了对比研究以确认通畅性并评估渗漏情况，结果未见异常。肾盂穿刺标本送需氧培养，结果呈阴性。
术后 2 天，患者出院，肾功能检查结果改善（BUN 浓度，22 mg/dL；血清肌酐浓度，1.7 mg/dL）。
出院一个月后，这只猫再次出现尿频和小便时发出声音。实验室检查结果显示，尿液分析显示轻度氮血症（BUN 浓度，33 mg/dL；血清肌酐浓度，2.3 mg/dL）以及中度血尿（4+）和蛋白尿（3+）。 SUB 装置被吸出并提交样本进行培养，结果呈阴性。 SUB冲洗表明膀胱造口管阻塞，超声检查观察到膀胱壁不明显。第二天，荧光镜评估证实膀胱造口管扭结（图 1）。患者接受了膀胱造口管的开放性翻修，并于第二天出院，实验室检查结果有所改善（BUN 浓度，23 mg/dL；血清肌酐浓度，1.7 mg/dL）。手术评估时膀胱未见异常。然而，5天后，业主报告持续出现排尿困难和血尿症状。因此，治疗下尿路疼痛的药物被改变，包括治疗炎症的泼尼松龙（0.72 mg/kg PO q 24 h）和丁丙诺啡的剂量（从 0.01 mg/kg PO q 8 h 变为 0.02 mg/kg）和加巴喷丁（14.4 mg/kg 从 7.2 mg/kg PO q 8 h) 增加。
图1 在透视下观察膀胱造口管，在 SUB 设备端口的插入部位有一个扭结（黑色箭头）。
在接下来的一年里，患者间歇性出现持续性血尿和下尿路症状。在此期间的重复诊断包括对从 SUB 装置抽吸的样本进行 8 次需氧培养，结果均为细菌生长阴性，与持续性无菌性膀胱炎一致。随后使用多种药物组合治疗无菌性膀胱炎，包括泼尼松龙、丁丙诺啡、哌唑嗪和加巴喷丁，反应各异但总体不一致。
自右侧 SUB 修复手术之日起 13 个月，该猫出现进行性下尿路体征。重复实验室检查时，检测到血清肌酐浓度轻度升高（2.1 mg/dL），尿液分析中发现血尿（4+）和蛋白尿（3+）。腹部超声检查发现，膀胱腔壁出现新的明显不规则增厚，包括右侧 SUB 装置的膀胱造口管，宽度为 2.2 厘米，伸入膀胱腔内 1 厘米，不规则增厚延伸至膀胱腔。左输尿管膀胱交界处和三角区区域（图 2）。鉴别诊断包括炎性膀胱炎或肿瘤（UC）。发现进行性慢性左肾退行性改变以及左输尿管远端内的阴影碎片和相关的轻度输尿管扩张。怀疑左侧输尿管梗阻继发于超声检查发现的矿物碎片或增厚或两者兼有的区域。建议对右侧膀胱造口管进行手术修复并放置左侧 SUB 装置，并对膀胱壁增厚进行活检。业主们选择在两个月后进行修改。手术时，猫接受乳果糖（1 mL PO q12）、哌唑嗪（0.14 mg/kg PO q12）、加巴喷丁（7.4 mg/kg PO q8）和泼尼松（0.3 mg/kg PO q24）。术前实验室检查和局灶性超声检查发现中度进行性氮质血症（BUN 浓度，44 mg/dL；血清肌酐浓度，4.0 mg/dL）和进行性左侧肾积水、肾囊肿和输尿管结石，并伴有静态膀胱壁增厚（以前曾出现过）已被识别。第二天，患者在左侧接受了 3 路 PantsPort SUB 装置置入术，更换了右侧膀胱造口管，并对膀胱内的肿块进行了活检。从外部看，肿块区域的膀胱明显增厚，没有明显的膀胱外病变。局灶性膀胱切开术观察增厚的壁区域，发现膀胱造口管周围有一个浅粉色不规则增殖性病变，并向三角区横向延伸。组织病理学分析发现 UC 广泛浸润至平滑肌壁、血管侵犯和癌变。尽管患者的氮质血症逐渐改善并在术后 4 天达到稳定水平，但该猫在第 5 天出现急性无尿并伴有进行性氮质血症（BUN 浓度，35 mg/dL；血清肌酐浓度，6.0 mg/dL）。腹部超声检查发现新发临床相关腹腔积液，并发现与尿腹部一致（积液钾浓度，5.3 mmol/L；血清钾浓度，5.2 mmol/L；积液肌酐浓度，8.6 mg/dL；血清肌酐浓度，6.0 mg/dL）。由于这些发现表明预后不良，猫的主人选择了安乐死。尸检（图 3）显示膀胱和输尿管 UC 伴有局灶性亚急性全层破裂和继发性尿腹膜。
图2 经腹在膀胱旁矢状面拍摄的超声图像显示，膀胱造口管涤纶盘（细箭头）邻近肿块的区域存在膀胱壁肿块（粗箭头）。右侧的编号标记代表深度厘米。
图3 尸检照片 (A) 显示膀胱浆膜多灶性至局部白褐色且增厚（星号），并伴有局灶性网膜粘连（白色箭头）。膀胱造口管插入膀胱顶端（黑色箭头）。膀胱顶端 (B) 的尖端被大网膜、纤维蛋白和血凝块遮盖，这些物质覆盖了膀胱壁的全层渗漏缺损（白色箭头），位于膀胱造口管插入部位的侧面约 1 厘米处。左输尿管 (C) 在 4 倍放大倍率下显示肿瘤细胞几乎完全填充输尿管管腔（黑色箭头）并延伸到肌肉层（白色箭头）。放大 10 倍时，位于顶端全层渗漏缺损部位的膀胱 (D) 被肿瘤细胞浸润，延伸到浆膜中，并在浆膜结缔组织的破坏上形成垫子（黑色箭头）。该缺陷进一步被纤维蛋白和退化的中性粒细胞（黑色星号）覆盖。 4 倍放大倍率下的膀胱造口管插入部位 (E) 具有沿着膀胱造口管插入部位边缘延伸的肿瘤细胞（黑色箭头）并进入下面的肌肉层。浆膜被纤维蛋白和肉芽组织（白色星号）覆盖。缝合材料嵌入肌层（黑色星号）。
3 结论
据我们所知，之前尚未有猫因长期留置膀胱造口管作为 SUB 装置的一部分而发生 UC 的报道。在这只猫中放置膀胱造口管后，有充分记录的复发性和持续性无菌性膀胱炎，并且频繁的超声检查评估使得膀胱造口管放置后 UC 形成的时间关联成为可能。尽管无法最终确定这只猫恶变的原因，但导致尿路上皮发育不良和恶变的慢性炎症是推测的致癌方法。
尽管猫的 UC 报道并不常见，但老年猫的 UC 更常见于膀胱腹侧、背侧或顶端区域，而不是三角区。在尸检时，在此描述的猫的身体和膀胱三角中发现了 UC。与猫发生 UC 相关的病因和危险因素尚未得到很好的描述。对于狗来说，接触杀虫剂、外用杀虫剂和环磷酰胺与 UC 的发生有关。狗的其他因素，如雌性、肥胖和苏格兰梗犬品种，也与 UC 发展风险增加有关。
在人类中，高达 50% 的病例中，UC 的发生归因于环境中的致癌物质或暴露，例如吸烟、各种化学产品中的芳香胺或多环芳烃、电离辐射和慢性炎症。与本报告相关的是，长期留置导尿管治疗脊髓损伤与膀胱癌风险增加之间存在密切关联。病因尚不清楚，但慢性炎症被认为是致癌刺激因素。据报道，对良性前列腺增生引起的尿道梗阻患者进行不同持续时间的导尿后，对膀胱进行了早期组织病理学评估。除了粘膜炎症反应或尿路上皮增生等更常见的发现之外，调查结果还包括尿路上皮发育不良的证据（占病例的 6%）。更严重的尿路上皮变化与更长的导尿时间相关。作者认为尿路上皮发育不良是一种重要的变化，也是不可逆肿瘤变化的潜在前兆。在猫中，尚不清楚膀胱植入物的持续时间如何影响这些组织对肿瘤转化的易感性。膀胱造口管作为 SUB 装置的组成部分，在大多数猫中都是终生植入的，这表明这些植入物可以长期耐受。有趣的是，这里描述的猫在膀胱造口管就位的整个过程中对膀胱造口管的耐受性很差。慢性炎症可能影响了膀胱UC的发展，尽管尚不清楚该肿瘤是否最初在膀胱造口管插入部位形成并扩散到三角区，或者反之亦然。此外，这只猫可能存在其他未识别的风险因素，并导致 UC 的发展。最终，继发于长期无菌或感染性膀胱炎的慢性炎症，例如在人体内留置导尿管时可能出现的情况，可导致下尿路组织的恶性转化。
猫的皮下输尿管旁路装置在解决良性输尿管梗阻方面具有很高的成功率，但它们可能与矿化、梗阻、移位、慢性尿路感染、肾周积液或血肿、扭结以及慢性无菌等并发症相关。膀胱炎。在报告的长期并发症中，以前未曾报告过与 SUB 装置相关的下尿路组织恶性转化。长期留置膀胱造口管可能会模拟刺激和炎症状况，这些情况可能会导致留置导尿管患者发生恶性尿路上皮转化。此处描述的猫有充分记录与留置膀胱造口管相关的长期下尿路炎症。在这只猫体内放置膀胱造口管后很长时间内，密切监测能够识别出 UC。尽管超声检查未发现的显微镜下 UC 可能早于该猫的膀胱造口管放置，并且可能是自发形成的，但与膀胱造口管的放置和随后 UC 的发展之间的关联是合理且可能的。
频繁重复超声评估和手术过程中膀胱外观正常，以及膀胱造口管放置后膀胱外观的急剧变化和肿块样形成，表明膀胱造口管放置后形成 UC，并且可能与膀胱造口管放置后形成 UC 相关。与设备相关的刺激和炎症。对于具有相似临床表现的病例，应考虑将尿路上皮癌作为鉴别诊断。
