概述：
一只 8 岁、完整的雌性拉布拉多猎犬，有 2 周的腹胀病史。生化检查发现肝功能障碍（肝胆标志物升高、低胆固醇血症）。腹部超声检查显示肝脏不规则和大量无回声腹腔积液，实验室分析证实其为缺乏蛋白质的漏出液。胸部计算机断层扫描发现中等量的胸腔积液，其成分与腹膜液相似。肝脏组织病理学与继发于慢性肝炎的肝硬化一致，并且在没有胸腔积液的其他原因的情况下，怀疑继发于肝脏疾病的胸水。该患者开始使用环孢素治疗潜在的肝脏疾病，但 24 小时后出现与弥散性血管内凝血一致的体征，并被人道安乐死。据报道，在人类中，胸水可能继发于狗的肝硬化，并且应被视为晚期肝病患者胸腔积液和并发腹腔积液的鉴别诊断。
背景
本病例报告一例犬疑似继发于肝硬化的肝性胸水。这种情况在人类医学文献中被详细描述为“失代偿性肝硬化但无心肺和胸膜疾病的患者胸膜腔内漏出液的积累” ，但兽医文献中的报道有限。本报告强调，对于出现肝硬化和腹水的患者，应考虑进行胸部影像学检查，以评估是否存在胸腔积液，并且应将晚期肝脏疾病视为双腔积液犬的鉴别诊断。
案例展示
一只 8 岁 9 个月大的完整雌性拉布拉多犬被转诊，有 2 周的腹胀病史。转诊前的生化评估记录了低白蛋白血症（24 g/L；参考区间 [RI]：25-39）、血清尿素浓度降低（3.4 mmol/L；RI：3.5-7.0）、低胆固醇血症（2.9 mmol/L；RI： 3.8–7.9），静息血清胆汁酸升高（89.2 µmol/L；RI：0–25）和血清胆红素轻度升高（11.1 µmol/L；RI：<5.0）。其他相关病史包括 3 年就诊前从左侧切除了分化良好的皮下肥大细胞肿瘤。
调查
初步调查发现肝胆酶升高（丙氨酸转氨酶 258 IU/L；RI：14–67；天冬氨酸转氨酶 115 IU/L；RI：12–49；碱性磷酸酶 170 IU/L；RI：25–41）、轻度低白蛋白血症（24 克/升；RI：25–41）和低胆固醇血症（2.9 mmol/L；RI：3.3–6.5）。凝血测试发现一阶段凝血酶原时间轻度延长（13.2 秒；RI：7.6-11.6），但活化部分凝血活酶时间正常，血小板计数正常。腹部超声检查（使用飞利浦 EPIQ Elite 超声机使用频率为 5-8 MHz 的曲线探头进行）显示中等量的无回声腹腔积液和肿大的、不规则的高回声肝脏，其中包含许多小的、圆形的、大小不等的低回声结节。由于腹胀程度和患者体型较大，无法对门静脉血管系统和门血流进行评估。腹膜液分析结果与蛋白质含量低的漏出液一致（蛋白质<7 g/L；有核细胞计数0.1 × 10 9 /L），没有非典型细胞或感染因子的证据，很可能表明门静脉高压。根据先前描述的标准，轻度增大的左下颌淋巴结的细胞学评估被认为与肥大细胞肿瘤的转移一致。
初步调查结果被认为与门静脉高压所致继发性腹腔积液的肝病最相符。肝病的鉴别诊断包括慢性肝炎（例如铜相关性、免疫介导性、感染性、中毒性或特发性）、肿瘤（例如肝细胞癌、胆管细胞癌、淋巴瘤或转移性疾病，包括考虑下颌淋巴结的肥大细胞转移）细胞学），或不太可能出现空泡性肝病、结节性增生或髓外造血。无肝前或肝后原因的高胆红素血症表明肝功能障碍，因此未进行胆汁酸刺激试验。
由于其位置和切除后经过的时间，认为左侧先前的肥大细胞肿瘤不太可能与下颌淋巴结检查结果以及头、颈、胸部的计算机断层扫描 (CT) 相关因此，在对比前和对比后（2 mL/kg 欧乃派克注射液 300 mg I/mL 溶液；GE HealthCare）进行了腹部检查，以研究肥大细胞肿瘤从肥大细胞肿瘤转移的可能性。不明原发肿瘤。该记录没有发现其他肿瘤形成的证据，但在右半胸内发现了中等量的胸腔积液（图 1），所有肺叶的腹侧尖端均出现实变。在最初的腹部超声扫描期间，未检测到横膈膜上的胸腔积液。 CT 显示心脏在正常范围内，没有心室扩大的证据表明充血性心力衰竭。在腹部，肝脏增大且不规则，其整个实质内包含多个低密度和非对比度增强的结节，这扭曲了包膜边缘。还存在中等量的腹腔积液。 CT 上未发现获得性门体分流的证据。除了左下颌淋巴结轻度肿大（直径为 1.1 厘米）外，头部 CT 并无异常，没有原发性肥大细胞肿瘤的证据。在超声引导下进行胸腔穿刺术，产生 112 mL 清澈、黄色胸膜液，其成分与腹膜液相似（蛋白质 14 g/L，有核细胞计数 0.6 × 10 9 /L），与低蛋白漏出液（胸水）一致）。
图1
使用东芝 Aquilion 16 层螺旋扫描仪采集胸部计算机断层扫描，软组织窗（窗宽 350，窗位 50，层厚 1 mm，120 kV，100 MA，节距 0.8，旋转时间 0.5 秒）对比后显示胸腔积液和腹侧肺叶实变。
在没有其他明显的双腔积液病因的情况下，该狗随后接受了腹腔镜肝活检，以进一步确定肝病的特征。腹腔镜检查时，肝脏呈弥漫性异质性，所有肝叶都有结节增大，导致包膜变形。使用腹腔镜杯钳从左侧肝叶、方形肝叶和右侧肝叶采集肝活检。计划切除左下颌淋巴结，但由于麻醉不稳定而中止。
肝脏组织病理学显示严重的多灶性肝细胞结节性增生，伴有中度门脉桥接纤维化（肝硬化）；严重胆道增生以及中重度慢性淋巴细胞性和组织细胞性肝炎的证据（图 2和 图3）。铜的绕丹宁染色揭示了随机分布的 3 级铜积累，但铜分布的评估因肝结节增生引起的纤维化和结构扭曲程度而受到干扰。由于考虑到患者临床状况较差，迫切需要开始治疗，因此在开始治疗前未进行铜定量。总的来说，这些发现被认为可能表明继发于晚期慢性肝炎的肝硬化。慢性肝炎根本原因的鉴别诊断包括免疫介导的、铜相关的、感染性或特发性病因。
图2
肝脏组织病理学突出显示被胶原纤维包围的肝细胞结节图案（N）（箭头）（Masson 三色染色，条形 200 µm，放大倍数 × 100）。
图3
肝脏组织病理学显示主要为淋巴细胞炎症浸润（箭头）（苏木精和伊红染色，条80 µm，放大倍数×200）。
治疗
在等待组织病理学结果期间，由于持续缺食，该犬接受了 maropitant（Prevomax，Dechra Veterinary Products；每 24 小时静脉注射 1 mg/kg）和乳酸林格氏液（Vetivex 11，Dechra Veterinary Products）静脉输液治疗。一旦返回组织病理学结果，狗就开始服用环孢素（Atopica，Elanco Animal Health；每 12 小时口服 5 毫克/公斤），如之前治疗狗特发性慢性肝炎的描述。
结果和后续行动
不幸的是，治疗 4 天后出现自发性鼻腔和口腔出血，此时凝血酶原时间（>100 秒；RI：11-14）和活化部分凝血活酶时间（>350 秒；RI：60-93）严重延长。记录有明显的血小板减少症（23 × 10 9 /L；RI：148–484）。这些发现与播散性血管内凝血病最为一致，并且由于该狗的预后严重，它被人道地安乐死。
结论
人们认为，肝性胸水是由于继发于门脉高压而引起的腹膜液通过膈肌的小缺陷而移动所致。由于这些通讯主要位于膈肌腱的右侧，因此右侧胸腔积液是人类最常见的发现，发生在 85% 的病例中。由于犬纵隔的开窗性质，这种液体的单侧性质不太可能发生在犬身上，但右侧胸膜腔的体积可能会增加。
该病例与人类医学中描述的肝性胸水的许多特征相似，特别是中等量，主要是右侧胸腔积液，在组织学证实的肝硬化患者中没有心肺或胸膜腔疾病的证据。此外，该液体为低蛋白漏出液，临床病理学与腹腔积液相似。其他鉴别诊断，如低白蛋白血症、肿瘤性疾病（包括肥大细胞肿瘤）、右侧心脏病和血管炎被排除，因为临床检查或胸部 CT 没有明显的低白蛋白血症、心脏病或其他病理证据，并且流体分析结果。
犬因肝病引起的胸腔积液的报道非常有限，仅报告了 1 例继发于肝硬化的病例和 1 例继发于慢性活动性肝炎的病例，但提供的进一步临床信息有限。先前曾描述过狗肝叶扭转继发的双腔积液病例，但该病例的体液分析与渗出液一致，提示其机制与严重炎症和随后的血管炎有关。由于液体的特性（低蛋白漏出液）和缺乏全身炎症的证据（血清淀粉样蛋白-A 1.6 µg/mL；RI：<2.2），这种机制在本例中被认为不太可能。未测量 C 反应蛋白，因为血清淀粉样蛋白 A 先前已被证明至少具有相同的诊断性能。
该报告的局限性包括缺乏对狗的超声心动图评估；缺乏尸检评估来确认膈肌租金的存在，明确排除显微镜下胸腔内病理，并进一步描述下颌淋巴结检查结果的特征；并且缺乏可用的后续行动来确定是否可以通过治疗肝病来解决胸腔积液。
总之，该肝硬化患者并发的胸腹水突出表明，晚期肝病应被视为犬胸腔积液的鉴别诊断。此外，对于出现肝硬化和腹水的患者，应考虑进行胸部影像学检查，以评估是否存在胸腔积液。
