摘要
背景
肉芽肿性肝炎 (GH) 是犬慢性肝炎 (CH) 的一种形式，已发表的信息有限。
假设
描述 GH 犬的临床表现、临床病理学、超声和肝组织病理学结果并报告生存时间。
动物
29 只客户拥有的 GH 狗。
方法
回顾性观察研究。检索病理记录。纳入标准包括 GH 的组织病理学诊断、缺乏明确的病因或肝外肉芽肿性疾病的证据，以及可供审查的医疗记录。记录临床表现、临床病理结果、治疗方案和生存时间。对可用的肝活检材料进行分级和评分，并审查超声评估。
结果
中位年龄为 7 岁（范围：0.66-12 岁）。代表了十九个品种。最常见的是食欲下降（19/29）、嗜睡（16/29）和发烧（13/29）。所有狗的血清转氨酶活性均升高，而 21/29 和 12/24 的狗分别患有高胆红素血症和中性粒细胞增多症。超声检查结果包括肝肿大（12/22）、结节性实质病变（9/22）和高回声实质带（8/22）。 16/19 狗的组织病理学坏死性炎症评分为中度至重度，14/19 狗的纤维化评分为轻度。治疗方法多种多样，包括抗生素、免疫抑制药物和肝脏保护剂。总体中位生存期为 635 天（范围：1-2482 天）。
结论和临床重要性
犬肉芽肿性肝炎与高组织病理学分级、发热、中性粒细胞增多以及超声检查中肝肿大和局灶性实质病变的高发生率相关。尽管疾病表现得很严重，但患有 GH 的狗可以获得良好的结果并延长生存期。
1 简介
肉芽肿性肝炎（GH）是犬慢性肝炎（CH）的一种形式，其特征是肝实质被巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞（伴或不伴中性粒细胞）浸润。肉芽肿性肝炎可局限于肝脏或与多个器官的肉芽肿性炎症相关。感染性原因通常是多系统的，而毒性原因通常导致仅限于肝脏的疾病。
尽管更常见的淋巴浆细胞性 CH 的临床表现和结果已在许多犬中报道，并且是最近共识声明的主题，但兽医文献中仅描述了 34 例 GH 病例。在 2 个病例系列中，12/34 (35%) 的狗患有肝外肉芽肿性疾病，只有 6/34 (18%) 的狗报告了结果。因此，患有局限于肝脏的肉芽肿性疾病的狗的临床表现、治疗和结果的记录很少。
由于肝脏储备能力大，许多患有慢性肝炎的犬在诊断时处于亚临床状态，影像学检查结果正常，但需要评估血清肝酶活性持续升高的病史。 2 个 GH 病例系列的数据表明，患有 GH 的狗在初次就诊时更有可能出现急性临床症状。相关临床症状包括发烧、厌食和嗜睡。这种急性表现是否反映在异常影像学表现或表明疾病处于高级（即炎症、变性、细胞死亡）、早期（纤维化）阶段的肝脏组织病理学变化中，尚不清楚。迄今为止，尚无研究描述犬 GH 的临床表现，包括超声 (US) 成像结果和肝活检样本的组织病理学特征的综合评估。
我们的目标是回顾性识别没有肝外受累的 GH 犬，并描述临床表现、临床病理学、影像学和组织病理学（分级和分期）并确定总生存时间。我们的假设是，患有 GH 的狗通常会表现出严重的症状，包括发烧、活检材料质量高以及超声成像结果异常。
2 材料与方法
2.1 案例选择
我们的研究是一项回顾性观察研究。塔夫茨大学卡明斯兽医学院的电子病历数据库检索了 2010 年至 2021 年间 GH 的诊断。纳入标准包括被认为足以诊断的肝活检样本、基于 GH 的形态学诊断世界小动物兽医协会 (WSAVA) 发布了由单一委员会认证的病理学家 (NMP) 与委员会认证的具有肝病专业知识的小动物内科医生 (CRLW) 协商后发布的指南。1每只狗还需要有可供审查的医疗记录。
29 个存档的肝活检样本中有 19 个具有足够的组织进行分级和分期。一名委员会认证的解剖病理学家 (NMP) 审查了所有 19 例病例的组织病理学切片，并根据既定标准制定了分级（炎症、坏死）和分期（纤维化）的病理评分。狗的超声图像和视频剪辑由经过委员会认证的兽医放射科医生 (LAS) 使用美国兽医放射学会超声共识声明作为指南进行审查。简而言之，评估了肝脏的大小、边缘、回声以及是否存在局灶性实质病变。当这些病变位于脉管系统附近以及它们是否使血管边缘变形时，进行标记。肝实质回声被描述为同质或异质。记录腹部积液的存在或不存在及其定位（肝叶之间的弥漫性与局部性）以及积液的回声性（无回声与高回声）和数量（轻度、中度、重度）。在鉴定出肝淋巴结的狗中，记录了其大小和回声。评估胆囊的厚度和胆囊壁的特征。注意到管腔胆汁回声和胆囊粘液囊肿或胆泥的存在。记录并列出以下局灶性肝脏病变的存在：低回声结节、高回声结节、脉管系统周围肝实质的高回声带、具有外周低回声边缘的高回声结节和肝脏囊性改变。评估左、右或中央肝脏的病变位置。这些病变也被描述为在肝叶内具有外围或中心位置。当这些病变位于脉管系统附近以及它们是否使血管边缘变形时，进行标记。
如果狗对已知与肉芽肿性炎症相关的传染病（例如利什曼病、分枝杆菌病、巴尔通体病、钩端螺旋体病、弓形体病、新孢子虫病、系统性真菌病或立克次体病）进行阳性诊断测试，则被排除在外。然而，并非所有的狗都对传染病进行了广泛的诊断评估，这可能是由于多种因素，包括主人的经济限制、该地区某些传染病的低发病率，以及之前在狗和人类身上发表的出版物表明，广泛的传染病诊断评估GH 中传染病检测的效果较低。所有临床、生化或影像学结果提示除肝脏以外的器官系统患有多系统肉芽肿性疾病的狗均被排除。其他排除标准包括癌症诊断、近期（1 个月内）接触已知会引起肉芽肿反应的肝毒性药物或补充剂，或肝铜浓度 >1000 μg/g 干重且有记录对肝铜螯合治疗的反应。肝铜浓度升高但对足够的螯合治疗没有反应的狗（定义为肝脏转氨酶活性持续升高）被纳入研究，因为这些病例至少部分被认为患有临床相关的 GH 与铜肝病。
2.2 数据收集
从医疗记录中提取并总结了以下数据：信号；历史;临床症状；体检结果； CBC和血清生化检测结果；肝组织病理学报告，包括半定量（罗丹明染色）和定量铜评估；以及感染性微生物、肝脏和胆囊需氧和厌氧细菌培养结果以及超声检查结果的相关辅助测试。治疗信息被记录并分类为肝保护剂、抗生素或免疫抑制药物的使用。
在活检时计算每只狗的临床严重程度评分，使用的分类系统改编自人类使用的 Child-Pugh 评分，之前应用于患有慢性肝炎的狗（参见数据 S1 ）。
临床缓解被定义为缺乏主人报告的任何临床症状。生化缓解定义为血清丙氨酸转氨酶（ALT）活性正常化。由于皮质类固醇给药可能对血清 ALT 活性产生影响，我们还评估了血清天冬氨酸转氨酶 (AST) 活性的正常化，作为治疗反应的指标。我们将短期和长期生存分别定义为生存 < 或 > 30 天。
医院的治疗同意书由所有所有者签署，允许使用存档的肝活检组织和每只动物的电子医疗信息中的信息用于研究目的。
2.3 结果
每只狗的结果是通过病历审查结合主人的随访以及根据需要通过电话转介兽医来确定的。结果分为存活、失访、死亡或因肝脏或非肝脏疾病而被安乐死。因进行性临床症状（如腹水、嗜睡、厌食）、凝血病或肝性脑病而实施的安乐死被归类为继发于肝病的安乐死。记录了研究中所有狗的总体中位生存时间。在数据分析时仍然活着的狗，以及那些失去随访的狗，都在已知还活着的最后日期进行了审查。
2.4 统计分析
通过构建直方图并确定偏度和峰度来评估数据分布。非正态分布的数据以中位数和范围表示。正态分布的数据以平均值和标准差表示。分类数据以比例报告。
使用斯皮尔曼等级相关性评估临床评分与组织学分期和分级的关联。所有分析均使用商业软件进行。P值 <.05 被认为是显着的。
3 个结果
3.1 患者人群
已确定 50 例 GH 病例。 21 只狗因以下原因被排除：不符合 GH 的 WSAVA 标准 (10/21)、肝外肉芽肿性疾病的证据 (6/21)、肝胆肿瘤 (3/21) 和记录的全身传染病 (2) /21）。该研究包括二十九只狗。中位年龄为 7 岁（范围为 8 个月至 12 岁）。在这 29 只狗中，12/29 (41%) 是绝育的雌性，11/29 (38%) 是绝育的雄性，3/29 (10%) 是未绝育的雌性，3/29 (10%) 是未绝育的雄性。 29 只狗中有 20 只 (69%) 被列为纯种狗，其中 9/29 (31%) 被列为混种狗。共有 19 个品种，最常见的是拉布拉多犬（8/29，27%）和萨摩耶犬（2/29，7%）。以下品种各有 1 个：小猎犬、英国史宾格犬、边境梗犬、大丹犬、新斯科舍鸭收费猎犬、意大利斯皮诺犬、英国斗牛犬、杰克罗素梗犬和金毛猎犬。
3.2 用药史
五只狗有服用潜在肝毒性药物的历史，但所有这些病例都被纳入研究中，因为其中一位作者 (CRLW) 的专家意见表明药物引起的肝损伤不太可能。在发现血清肝酶活性增加时，5 只狗中的 3 只接受了强力霉素，5 只狗中的 1 只接受了卡洛芬，但之前没有。 5 只狗中的一只已经接受苯巴比妥控制癫痫发作 12 个月。这只狗没有被排除在外，因为血清肝酶活性升高的发作是急性的，并且在之前的报告中，GH 与苯巴比妥毒性无关。20 - 23 日
3.3 合并症
初次就诊时记录的已知合并症包括关节炎（7/29，24%）、十字韧带疾病史（4/29，14%）、皮肤过敏（3/29，10%）、甲状腺功能减退症（2/29） , 7%)、喉麻痹(2/29, 7%)、良性脾脏疾病(2/29, 7%)、面瘫(1/29, 3%)、特发性癫痫(1/29, 3%)、和尿失禁（1/29，3%）。
3.4 临床体征
最常见的临床症状包括食欲下降（19/29，66%）、嗜睡（16/29，55%）和呕吐（11/29，38%）。 13/29 (45%) 的狗存在持续发烧，定义为体温 > 39.2 C 至少 24 小时。 7/29 (24%) 的狗出现多尿和烦渴，7/29 (24%) 的狗出现黄疸，3/29 (10%) 的狗出现腹水。一只狗（3%）出现腹泻。两只狗（7%）就诊时没有临床症状。
3.5 临床病理学
表1总结了选定的临床病理结果 。所有狗的血清 ALT 和 AST 活性均增加。 28/29（97%）狗的血清碱性磷酸酶（ALP）活性增加，6/27（22%）狗的血清γ-谷氨酰转移酶（GGT）活性增加。血清 ALT、AST 和 ALP 活性的平均升高分别为正常上限 (ULN) 的 6.9 ± 3.5 倍、ULN 的 4.1 ± 3.1 倍和 ULN 的 4.4 ± 3.4 倍。在大多数狗（23/29，79%）中，血清 ALT 活性增加的幅度高于血清 ALP 活性。 17/29 (58%) 狗的总胆红素浓度增加。 9/29 (31%) 的狗存在低白蛋白血症。
表 1. 初次出现肉芽肿性肝炎的犬的选定临床病理参数。
12/27 (44%) 的狗出现白细胞增多。对 24 只狗进行了白细胞分类计数，其中 12/24 (50%) 有成熟中性粒细胞。 6/27 (22%) 的狗报告贫血。 8/29 (27%) 发现血小板减少症。 6/24 (25%) 的狗发现凝血酶原时间延长（中位数为 ULN 的 1.15 倍；范围为 ULN 的 1.03-2.1 倍），而部分凝血活酶时间延长（中位数为 ULN 的 1.18 倍；范围为 ULN 的 1.02-1.26 倍） ULN）记录在 5/24 (21%) 病例中。
对 20 只狗进行了尿液分析。 8/20 (40%) 的狗存在等尿症。 3/6 (50%) 病例出现轻度蛋白尿（尿蛋白：肌酐比值>0.5，但<1.0）。
3.6 超声成像
29 只狗中的 22 只进行了超声波检查，可供审查。其中二十一只狗在肝活检时或一周内进行了超声成像。 14 只狗有静态图像和视频剪辑可供查看，6 只狗只有静态图像可供查看。 22 只狗中有 20 只 (91%) 在影像学上有 >/1 肝脏异常（表 2）。最常见的发现是回声变化（82%）、肝肿大（50%）、边缘不规则（50%）、结节的存在（41%）和高回声实质带的存在（36%）。
表 2. 22 只患有肉芽肿性肝炎的狗的超声检查结果。
肝结节的大小范围为 7 至 22 毫米。 22 只狗中的 6 只 (27%) 有多个低回声结节。在 2 只 (9%) 狗中发现了具有外周低回声边缘的高回声结节（图 1C、D）。一只狗有 4 个边缘损伤，而第二只狗有一个边缘损伤。
图1 诊断患有肉芽肿性肝炎的狗的超声图像。 (A) 左肝脏高回声门静脉周围带（箭头）的纵向图像。 (B) 右肝胆囊背侧高回声门静脉周围带（箭头）的纵向图像。 (C) 左肝脏中具有低回声边缘的高回声门静脉结节的横向图像（晕轮病变，黑色箭头）。注意高回声结节区域侧面的门脉血管（白色箭头）。 (D) 左肝脏的横向图像，有多个高回声门静脉周围结节，边缘呈低回声（晕轮病变；白色箭头）。图像比例，大剖面线 = 1 厘米。
三分之一的狗在门脉周围脉管系统周围有高回声带（图 1A、B）。这些带子的尺寸范围为 7 至 19 毫米。一些较厚的带状病变沿脉管系统呈小叶状外观。这些病变均未使血管边缘变形。
在 7 只 (32%) 狗中发现无回声腹部积液。六只狗有轻微的积液，一只狗有明显的积液。在4只狗中发现了肝淋巴结，并且其回声性各不相同，其中2只狗具有低回声淋巴结，1只狗具有异质性淋巴结，1只狗具有正常回声淋巴结。
21/22 (95%) 的狗胆囊壁厚度正常。一只狗的胆囊壁增厚，厚度为 4.5 毫米。在 2/22 (9%) 的狗中发现胆囊壁（双壁）上有低回声边缘，与水肿一致。 9/22 (41%) 的狗发现有胆囊淤泥。 1 只狗 (5%) 存在未成熟胆囊粘液囊肿。
3.7 肝组织病理学
17/29（58%）只狗采用超声引导下经皮穿刺活检进行肝活检（8/17只狗使用16G针，7/17只狗使用18G针，2/17只狗未记录针规）例），7/29（24%）例进行腹腔镜检查，4/29（13%）例进行开腹手术。一只狗的活检样本是通过计算机断层扫描引导获得的。
所有 29 只狗均被确诊为肉芽肿性肝炎。活检材料可用于 19/29 狗的分级和分期。年级和阶段的总分分别为 6.3 ± 2.5 和 2.1 ± 0.80。表3列出了年级和阶段评分的细目 。总体而言，84% 的狗患有中度至重度坏死性炎症，21% 患有中度至重度纤维化。
表 3. 19 只患有肉芽肿性肝炎的狗的组织病理学评分总结。
3.8 排除传染性病因
对 14/29 (48%) 的狗进行了肝脏细菌培养，所有病例均为阴性。 11/29 (38%) 病例进行了胆汁培养，结果均为阴性。对 3/29（10%）狗的肝组织进行细菌荧光原位杂交，所有 3 例均为阴性。对六只狗进行了巴尔通体属检测。通过肝组织PCR检测，所有狗的结果均为阴性。三只狗的荚膜组织胞浆菌抗原呈阴性（通过尿样酶免疫测定）。对两只狗进行了弓形虫滴度检测，结果均为阴性。通过钩端螺旋体显微凝集试验（MAT；针对 Bratislava、Canicola、Grippotyphosa、Hardjo、黄疸出血和 Pomona 血清型）对 14 只狗的血清进行了评估，结果均为阴性。
3.9 临床评分
根据既定标准，每只狗都被分配了 0 到 14 分的临床评分。17 , 18平均±标准差临床评分为3.75±2.75。临床评分与总生存率 (rho = 0.49， P = .01) 和组织学分期 (rho = -0.47，P = .04)显着负相关 ，但与总组织学分级 (rho = -0.29，P = .35)不相关）。
3.10 治疗
治疗方案变化很大。 29 只狗中有 23 只 (79%) 在病程早期接受了抗生素治疗。抗生素治疗方案有所不同，但 17/23 (74%) 的狗接受氟喹诺酮类药物，16/23 (69%) 的狗接受氨基青霉素，13/23 (57%) 的狗接受甲硝唑。 22 只狗中的 20 只 (90%) 接受了这些抗生素的组合治疗。其他使用的抗生素包括 3 只狗使用强力霉素、2 只狗使用阿奇霉素和 1 只狗使用克林霉素。 29 只狗中有 19 只 (66%) 接受了免疫抑制药物治疗。在 5/19 (26%) 的狗中，免疫抑制药物是一线治疗。在其他 14/19 (74%) 的狗中，在抗生素治疗的临床或生化反应失败或两者均失败后开始使用免疫抑制药物。免疫抑制药物包括环孢素（11/19，58%）、皮质类固醇（15/19，78%）、硫唑嘌呤（1/19，5%）或霉酚酸酯（3/19，16%）。 19 只狗中的 7 只（36%）只接受皮质类固醇治疗，4/19 只（21%）只接受环孢素治疗。其余8只犬，初始治疗采用皮质类固醇，维持辅助免疫抑制药物包括环孢素（7/8）、硫唑嘌呤（1/8）和麦考酚酯（3/8）。八只狗从未接受过免疫抑制药物，但接受了不同抗生素组合的治疗。一只狗既没有接受抗生素治疗，也没有接受免疫抑制治疗。 29 只狗中的 25 只 (86%) 接受了≥1 种保肝剂（S-腺苷甲硫氨酸、熊二醇、维生素 E）治疗。建议 9/29 (31%) 的狗使用针对肝病的处方饮食。
26/29 (90%) 的狗可以进行长期随访。 18/26 (69%) 的狗临床症状得到缓解，血清 ALT 或血清 AST 活性分别在 15/26 (58%) 和 18/26 (69%) 的狗中恢复正常。所有未达到临床缓解的狗的血清 ALT 和 AST 活性持续升高。三只狗的临床缓解期血清 ALT 活性仍然升高，其中 1 只狗的血清 AST 活性同时升高。所有狗的中位生存时间为 635 天（范围：1-2482 天）。 26 只狗中有 20 只（77%）存活了至少 30 天。所有诊断后未能存活超过 30 天的狗均因肝病而被安乐死。其余 20 只狗的中位长期生存期为 865 天（范围为 200 至 2482 天）。在长期随访队列中的 10 只非幸存者中，只有 2/10 (20%) 因肝病而被安乐死。在撰写手稿时，其余 10 只狗仍然活着。
十四只狗最初接受了抗生素治疗，当它们未能表现出临床或生化改善或两者兼而有之时，它们被改用免疫抑制药物。这 14 只狗的中位生存期为 980 天（范围为 135-2482 天），短期 30 天死亡率极低（2/14，14%）。相比之下，仅接受抗生素治疗的狗有 4/8 (50%) 在 30 天内死亡。然而，另外 4 只仅接受抗生素治疗的狗的中位生存时间为 865 天（范围为 557-1526 天）。五只只接受免疫抑制药物治疗且先前未使用抗生素的狗成为长期幸存者（中位生存期为 2108 天；范围为 200-2438 天）。
4 结论
在我们的回顾性研究中，我们分析了诊断为 GH 的犬的临床表现、超声成像结果、组织病理学分级和分期以及生存时间。与之前报道的具有更传统的 CH 淋巴浆细胞组织病理学特征的狗相比，我们的研究中出现了 GH 的一些独特特征。患有 GH 的狗通常会出现发烧、中性粒细胞增多以及肝活检样本中高坏死性炎症活动的症状。此外，在超声检查中，大多数肝脏（91%）有≥1个超声异常，包括肝肿大、边缘不规则、结节或存在高回声实质带。在诊断后前 30 天存活的狗中，长期存活期接近 2.5 年。大多数狗获得了临床（69%）和生化（57%）缓解。治疗方案多种多样，但大多数情况下都包括抗生素。三分之二的病例提供了免疫抑制药物。值得注意的是，由于 74% 的病例仅使用抗生素未能改善病情，因此添加了免疫抑制，但在许多情况下导致了长期生存。
美国兽医内科医学院 (ACVIM) 共识声明总结了近 1000 只患有 CH 的狗的临床表现，大多数狗表现出淋巴浆细胞炎症，只有 3.4% 的病例诊断为 GH。为了确定患有 GH 的狗是否有独特的特征，我们将共识声明中患有 CH 的狗群体（主要是患有淋巴细胞性浆细胞炎症的狗 (96.6%)）与我们研究中的 29 只患有 GH 的狗进行了比较。我们发现了一些相似之处。患有CH和GH的狗看起来已经是中年了。一些品种被发现会出现CH，包括拉布拉多猎犬。拉布拉多猎犬占我们研究中狗的 8/29 (28%)，而在另一项 GH 研究中占狗的 4/25 (16%)。然而，由于两项研究均未将这些数字与医院总体人口进行比较，因此无法得出有关品种偏好的结论。患有 GH 或 CH 的狗都有非特异性的临床症状，包括食欲减退、嗜睡和呕吐。此外，两者的特点都是血清肝酶活性增加，其中血清 ALT 活性通常高于血清 ALP 活性。
