一只 10 岁雌性、已绝育的家养短毛猫被转诊进行嗜睡和发热评估，对美洛昔康、阿莫西林和马波沙星治疗无反应。肘部和跗骨的X光片显示明显的骨膜反应和关节积液。关节穿刺术符合化脓性多关节炎。在血沉棕黄层评估过程中，鉴定出肝虫配子细胞后，怀疑肝虫病。全血样本的猫肝虫聚合酶链反应阳性证实了诊断。这只猫接受了为期 4 周的口服多西环素疗程，体温、跛行和举止恢复正常。诊断和治疗近 18 个月后，患者临床表现正常。该病例表明，对于有出国旅行史并出现多关节炎的猫，应将肝虫病视为一种鉴别诊断。
背景
肝虫属顶复门寄生虫，以吸血节肢动物为最终宿主，以脊椎动物为中间宿主。1908 年，印度首次观察到家猫肝虫感染，随后南非、以色列、西班牙和法国等多个国家也有报道。在家猫中描述了三种不同的肝原虫种类； H. felis、H. canis和H. silvestris，其中H. felis是最常被诊断的。尽管如此，人们对猫嗜血杆菌的发病机制、生命周期、最终宿主和传播途径仍然知之甚少。临床病例很少，并且没有明确定义的疾病概况。临床症状轻微或非特异性，并且常常被并发疾病所掩盖。此外，还没有对照研究评估感染肝原虫属的猫的治疗结果。
本病例介绍了一只患有猫肝动物病并并发骨骼和关节病理的猫的诊断、治疗和结果。根据 2023 年 10 月进行的文献检索，这是第一例在家猫中描述的与临床猫嗜血杆菌感染相关的多关节炎和骨膜反应病例。
案例展示
一只 10 岁雌性、已绝育的家养短毛猫被转诊至英国女王兽医学校医院，评估嗜睡和发热的情况，对美洛昔康（0.05 毫克/千克口服 [PO] 每天一次）治疗无反应 [ SID]）、强化阿莫西林（15 mg/kg PO，每天两次 [BID]）和马波沙星（1 mg/kg PO BID）。这只猫接受了最新的疫苗接种和体内/体外寄生虫预防，但它是从西班牙伊维萨岛收养的。初级诊所已进行猫免疫缺陷病毒、猫白血病病毒、弓形虫和犬新孢子虫血清学传染病检测，结果均为阴性。
化验检查
体检显示直肠温度为 39.9°C，但其他方面并无异常。血液学检查显示中性粒细胞增多（24.22 × 10 9 /L；参考值[ref]：2.5–12.5 × 10 9 /L），大量中性粒细胞出现毒性变化。血清生化显示中度低白蛋白血症（19 g/L；参考值：25–43 g/L），血清淀粉样蛋白 A（135.1 µg/mL；参考值：<0.5 µg/mL）和球蛋白（57 g/L；参考值）增加：24–47 克/升）。利什曼原虫血清学滴度为 1:50 时呈低阳性。胸部X光片除胸骨淋巴结中度肿大外没有其他异常。腹部超声检查发现髂内侧淋巴结中度肿大，且这些淋巴结呈圆形。此外，双侧肾盂和输尿管轻度扩张，管壁增厚，内容物回声强（分别达到0.36和0.42厘米），被认为与肾盂肾炎有关。肾盂穿刺术与中性粒细胞炎症一致；然而，没有发现传染性生物体。尿液分析发现轻度蛋白尿（尿蛋白与肌酐比为 0.51；参考值：0–0.2），白细胞计数镜检结果为 1 个细胞/hpf（参考值：0–5 个细胞/hpf），红细胞计数镜检结果为 3 个细胞/hpf（参考：0-5 个细胞/hpf），48 小时后培养物没有生长（尽管猫一直在接受抗生素治疗）。开始用强化阿莫西林治疗（每 8 小时 20 mg/kg）。
该猫在初次就诊 5 天后因发热恶化（40.3°C–40.6°C）而出现紧急情况。临床检查发现双肘和跗骨不适和关节积液。重复的血液学检查发现更严重的中性粒细胞增多（64 × 10 9 /L；参考值：2.5–12.5 × 10 9 /L），并伴有中等数量的有毒中性粒细胞。生物化学没有变化。超声检查发现肾盂扩张轻度恶化（高达 0.57 厘米），但输尿管扩张已消退，管壁增厚程度有所改善，肾盂内现在无回声。肘部和跗骨的X光片显示轻度骨膜反应，轮廓略有不规则，影响肱骨远端骨干（图 1a，b）和右跖骨背侧（图 2a）。在跗脚关节水平观察到关节周围新骨形成和明显的关节积液（图 2a、b）。来自肘部、膝关节、腕关节和跗关节的关节穿刺样本与化脓性多关节炎一致（> 90% 的细胞是非再生性中性粒细胞）且培养结果呈阴性。犬恶丝虫、犬埃利希体/尤因氏体/查芬西斯体、吞噬细胞无形体/扁形体、伯氏疏螺旋体(IDEXX SNAP 4Dx)、猫冠状病毒血清学和混合样本（关节液）冠状病毒 PCR 、支原体和杯状病毒 (qPCR) 结果均为阴性，如下所示巴尔通氏体PCR 和间接免疫荧光检测B. visonii、henselae 和 koehlerae。多关节炎被认为是原发性或继发性免疫介导的多关节炎。这只猫在 PCR 检测结果出来之前就出院了，因此又开了两周的抗生素（强化阿莫西林 27 mg/kg BID 和马波沙星 2.7 mg/kg SID），并计划在开始之前对患者进行重新检查泼尼松龙。
学习要点/总结信息
这一猫肝虫病并发骨膜反应和多关节炎的病例表明，对于有出国旅行史、猫嗜血杆菌流行区并伴有多关节炎的猫，应将肝虫病视为鉴别诊断。
需要进一步的临床研究来确定猫嗜血杆菌在流行地区或进口猫中的发病机制和临床意义。
右肘的初始内侧（a）和颅尾（b）视图。内侧视图显示肘关节水平软组织厚度增加，周围筋膜平面移位（白色箭头），颅尾视图显示沿远端肱骨骨干和干骺端内侧表面的早期骨膜反应（黑色箭头）。
右（a）和左（b）跗骨的初始内侧视图。跗脚关节水平的软组织厚度增加，导致周围筋膜平面和脂肪不透明组织（白色箭头）移位。沿着右跖骨的背侧表面也有轻微的边缘不规则的骨膜反应（黑色箭头）。
4 周后重新评估后停用抗生素，记录临床表现明显改善。中性粒细胞减少至 37.14 × 10 9 /L（参考：2.5–12.5 × 10 9 /L），轻度贫血也已解决。尽管球蛋白仍然升高（57 g/L；参考值：24–47 g/L），但白蛋白在正常范围内。鉴于仍有持续炎症性疾病的迹象，该猫仍继续服用 10 毫克泼尼松龙（2.7 毫克/千克 SID）。
随后，这只猫的病情似乎逐渐恶化。停止抗生素治疗 2 周后再次检查，发现发热 40.4°C，肘部和跗骨持续关节积液。该猫被送往医院进行重复检查，包括重复利什曼原虫血清学检查，滴度保持在 1:50 不变。
肘部 X 光片显示骨膜反应恶化、严重（图 3a、b）。重复对飞节、右肘和膝关节进行关节穿刺术。关节液细胞学检查显示非变性中性粒细胞炎症，关节液细菌培养物未见生长。在血沉棕黄层评估过程中，在中性粒细胞内识别出类似于肝虫配子体的单个椭圆形结构后，怀疑肝虫病（图 4）。全血样本猫嗜血杆菌PCR呈阳性可确诊。
右肘的后续内侧 (a) 和颅尾 (b) 视图。骨膜反应的厚度和范围都恶化，现在沿着肱骨干和远端干骺端的尾部表面可见，以及肱骨髁尾部内侧的大骨赘（箭头）。
在中性粒细胞内可见一个单一的椭圆形结构，细胞质和核物质呈浅色染色，这引起了人们对肝原虫属配子体的怀疑。
给予 4 周疗程的多西环素（10 mg/kg SID），泼尼松龙逐渐减量并在 4 周内停药。停止治疗后对患者进行随访，发现其体温、跛行和举止恢复正常。诊断和治疗近 18 个月后，患者的临床症状仍保持正常。
讨论
在对最初疑似肾盂肾炎的治疗反应有限后，将这只猫的多关节炎病因诊断为肝虫病是具有挑战性的。尽管怀疑是原发性免疫介导的多关节炎，但在类固醇单一治疗期间临床体征恶化后，必须重新考虑感染性病因。猫多发性关节炎的感染原因包括细菌、L型细菌、支原体、杯状病毒、冠状病毒、真菌（隐球菌和组织胞浆菌）和一些蜱传立克次体。
猫肝虫病是一种罕见的诊断，关于猫肝虫病发病机制的报道很少。在西班牙，使用 PCR 检测的研究表明，猫嗜血杆菌在家猫中的患病率为 0.6% 至 4% ，而在野猫群体中则增至 16%。英国尚未有猫肝动物病的记录，这只猫很可能是在伊维萨岛时被感染的。
猫嗜血杆菌本质上通常是亚临床的，或者与并发传染病引起的体征有关。在西班牙的一项流行病学研究中，所有猫嗜血杆菌检测呈阳性的猫都患有并发疾病，其中一只患有利什曼病。虽然本报告中未发现猫患有并发疾病，但不能完全排除这种可能性。利什曼原虫血清学滴度模棱两可，这意味着很难说这只猫过去是否接触过利什曼原虫，但根据临床情况，不太可能出现阳性感染。该患者的临床症状（嗜睡、发热和食欲减退）不具有特异性，持续炎症性疾病的实验室检查结果也是如此。这些非特异性发现与之前报道的病例相似。
这种情况下的骨膜反应和多关节炎是不寻常的，以前只在狗身上有过记录。骨膜增殖被认为是感染美洲嗜血杆菌的狗的一个主要发现。据信，邻近骨骼的肌肉中的化脓性肉芽肿性肌炎会刺激明显的骨膜反应，导致狗产生可见的“假皮质”，表现为固体副皮质骨膜反应。实验性感染犬嗜血杆菌感染的狗也出现了骨膜反应。这种反应实际上与骨膜中的犬嗜血杆菌有关，而不是与周围的骨骼肌中的犬嗜血杆菌有关。 另一份病例报告描述了感染犬幽门螺杆菌的狗右股骨骨膜骨增生，非实验诱导。骨髓抽吸物含有细胞外肝虫子和嗜中性粒细胞内的细胞内配子。骨髓抽吸物的 PCR 检测证实了犬幽门螺杆菌感染。鉴于本病例缺乏组织病理学，我们无法评论猫嗜血杆菌感染的骨膜病理学发病机制。
多关节炎作为肝虫病的一种临床表现，仅在狗身上有零星的记录，而在猫身上却从未有过记录。一例5个月大的犬患犬肝虫病，并发骨膜反应和多发性关节炎。假设了多关节炎的几种机制：寄生虫存在继发的局部炎症或可能是免疫介导的过程。还考虑了关节组织的生殖细胞发育。在幼年狗身上感染犬嗜血杆菌的另一例中，滑液样本显示存在肝虫属的半体。在关节囊中，证实多关节炎是继发于肝虫感染。多关节炎和骨膜反应是猫肝动物病的一个未报告的特征。然而，由于在关节液中没有发现配子，因此无法得出关于多关节炎发病机制的结论。可以考虑对关节液进行 PCR 来确认猫的临床症状是继发于猫嗜血杆菌感染。
历史上，肝虫病的诊断是基于对血涂片染色中的中性粒细胞和单核细胞细胞质中肝虫配子的观察；然而，一些研究表明，血涂片对于检测肝虫感染的敏感性较低。在该病例中，多次血涂片仅观察到1个配子，需要PCR来确诊。仍然存在的挑战是，尽管血液样本中猫嗜血杆菌PCR 呈阳性，但鉴于滑液细胞学检查未发现配子，因此并不能证实猫嗜血杆菌是临床症状的原因。然而，对强效阿莫西林/马波沙星治疗的有限反应、使用类固醇作为唯一疗法时患者病情恶化，以及使用强力霉素（一种已报告有效的药物）治疗时观察到的显着改善，可以支持猫嗜血杆菌感染。针对H. felis。
本病例中使用的治疗方案是基于狗肝虫病的推断，其中口服多西环素经常与二丙酸亚胺威联合用于治疗犬幽门螺杆菌。决定仅使用多西环素进行治疗是因为由于副作用以及英国的供应问题而不愿开始使用二丙酸咪菌威。由于猫对治疗反应良好，因此保留了单一药物方案，但为了加强成功控制感染的结论，可以对血液进行重复 PCR。这是第一个记录使用单一疗法成功治疗猫嗜血杆菌感染的病例。
