3月26日 9 岁、体重 4.7 公斤、雄性未绝育家养短毛猫“Sam”萨姆接受了洗牙并拔呀，发现肿块并确定为断牙形成的骨突出物。它当天出院，但因躲在家中于3月29日返回。牙科X光照片显示308和309号牙齿还残留有牙根，因此它们被拔除。随后 Sam 入院接受药物治疗（克林霉素 0.27 mg/kg，口服，每 12 小时一次）并观察，并于 4 月 5 日出院。
临床初检
4 月 8 日，萨姆Sam 因行走困难、有两周躲藏史、用爪子抓脸、食欲下降和“不做自己”而被送往我们医院急诊科。全血细胞计数在正常范围内，血液化学显示总蛋白增加（9.6 g/dL，参考范围 6.5 至 8.4 g/dL），白蛋白减少（2.3 g/dL，参考 2.8 至 4 g/dL），增加球蛋白（7.3 g/dL，参考值 2 至 5 g/dL）和葡萄糖增加（236 mg/dL，参考值 70 至 160 g/dL）。
当时，总蛋白增加和低蛋白血症归因于脱水和食欲不振。低白蛋白血症可能由营养不良、肝脏疾病、肾脏疾病或败血症引起。球蛋白升高表明感染或炎症。高血糖与患者的急性应激相关。
在体检过程中，萨姆表现得聪明、警觉、反应灵敏。他可以走动，但四肢瘫痪，前肢用指关节支撑。其余的检查并无异常。拍摄了胸部、颈部和颅骨X光片。头骨X光片显示下颌骨有一些骨质溶解，这与他最近拔牙的情况一致。没有发现其他异常情况。给患者输液（乳酸林格氏溶液，2.8 mL/kg，速率为13 mL/hr）以及克林霉素（22.34 mg/kg IV）。
第二天，萨姆被转到神经科，检查结果显示痉挛性四肢轻瘫、全身性共济失调和四肢运动功能下降。他的姿势反应有助于确定病变位置，其中4 项 异常：胸肢为 +0 至 1（无弱），骨盆肢为 +1（弱）。 未发现脑神经缺陷。脊髓反射正常。触诊未发现明显的脊柱疼痛迹象。颅神经检查用于评估通往大脑的各种神经通路并帮助定位病变，未发现任何缺陷。由于 Sam 的颅神经检查未发现异常，而且他的四肢瘫痪和异常姿势反应在胸椎比骨盆四肢更明显，因此确定神经解剖学疾病局限于颈段（C1 至 C5）脊髓段。
诊断、结果和诊断
使用造影剂（静脉注射 100 mg/kg 钆）对 Sam 的大脑和颅颈区域进行磁共振成像 (MRI)。术前给予丁丙诺啡（0.4 mg/kg IV）给药，并用咪达唑仑（0.2 mg/kg IV）和异丙酚（4 mg/kg IV）诱导麻醉。
诱导后，给予液体推注（4.26 mg/kg IV）以治疗心动过缓（120次/分钟）和低血压（76/57 mm Hg，平均65 mm Hg，间接测量）。 Sam的心率增加到138次/分钟，但他的血压没有反应。随后给予阿托品（0.04 mg/kg IV），血压升至88/56 mm Hg（平均68 mm Hg），并保持稳定25分钟。使用 1.5 L/min 的异氟烷和 1 L/min 的氧气维持麻醉。当心率和血压再次下降至 133 次/分钟和 65/44 mm Hg（平均 59 mm Hg）时，给予第二剂阿托品。将异氟醚调低至 1 L/min，并以 2.1 mL/kg 静脉注射 2 剂羟乙基淀粉（羟乙基淀粉），间隔 5 分钟。羟乙基淀粉会导致血浆容量增加，从而增加并维持适当的血压。 Sam 的血压升高，收缩压保持在 80 多毫米 (毫米汞柱) 左右，舒张压保持在 40 多毫米 (毫米汞柱) 左右（平均约为 65 毫米汞柱）。
MRI 显示两个鼓泡中都有高信号物质，右侧更明显，但左侧更广泛（图 1-5）。寰枕 (AO) 关节积液增多，导致 C1 尾部脑干和脊髓硬膜外受压，在 C2 椎骨上逐渐变细。 AO 关节的液体增加和周围对比增强更强，与化脓性关节炎一致。诊断为双侧中耳炎和内耳炎，并认为最有可能是关节感染的来源。
图 1. MRI 轴向 T1 加权扫描，对比前。两个鼓泡都充满了物质，右侧多于左侧（箭头）。
图 2. MRI 轴向 T2 加权扫描，对比前。两个鼓泡都充满了物质，但右耳中的物质（箭头）可以更好地可视化。
图 3. MRI 矢状 T2 加权扫描，对比前，显示异常的寰枕关节（箭头）。
图 4. MRI 矢状 T1 加权扫描（对比）显示寰枕关节间隙边缘周围的对比增强增强，可以看到该间隙向背侧突出（箭头）并导致脑干受压。
图 5. MRI 轴向 T1 加权扫描（对比）显示右中耳（箭头）中的可变高信号物质，远多于左中耳。
MRI 后，进行超声检查以更好地观察 AO 关节。关节被认为可触及并被抽吸，取出 2 至 3 mL 半透明液体用于细胞学、培养和敏感性。
抽吸后，进行双侧鼓膜切开术。使用耳镜观察鼓膜。然后将带有 22 号脊椎针的 12 mL 注射器轻轻引导穿过鼓膜进入内耳道，将 4 mL 生理盐水冲洗到每个大疱中并吸回。将吸出的液体置于培养皿中。在针头保持在原位的情况下，关闭注射器 4 次以冲洗碎屑并将其吸回。鼓膜被刺穿后，任何残留的积液都可能流入外耳道。5进行鼓膜切开术以获得细胞学、培养和抗生素敏感性样本；它们还可以立即缓解与中耳炎和内耳炎相关的压力引起的疼痛。
萨姆被拔管并在热支持下康复。乳酸林格氏溶液以 13 mL/hr 的速度重新启动。头孢唑林按 30 mg/kg IV 每 8 小时给予一次。恩诺沙星(15 mg/kg IV)、地塞米松SP(0.15 mg/kg IV)、头孢维星(8.5 mg/kg SQ)各给予1次。
萨姆的生命体征恢复到了正常范围，他当晚的表现也没有什么异常。在AO关节中的大部分液体被吸出后，加上类固醇治疗，他的病情在接下来的几个小时内得到了很大的改善。这种改善被认为是因为 AO 关节不再肿胀，不再压迫脑干，从而缓解了他的症状。
AO 关节的细胞学表明，抽吸物含有大量细胞，由 97% 的中性粒细胞、2% 的巨噬细胞和 1% 的小淋巴细胞组成。没有看到感染性微生物，培养物也没有出现生长，可能是住院前抗生素治疗的结果。鼓膜切开抽吸物未送出进行培养，因为脓毒性 AO 关节的治疗也可治疗中耳炎和内耳炎。
治疗和结果
手术后的第二天，萨姆的病情明显好转，他的药物也从静脉注射转为口服。他接受了普拉多沙星（7.4 mg/kg PO q24h）和加巴喷丁（10.6 mg/kg PO q12h）以预防可能与感染 AO 关节相关的神经疼痛。
体检发现左耳道内有少量干血，眼部有一些浆液性分泌物。从神经学角度来看，患者可以行走，伴有边缘性共济失调。其余检查均无异常。第二天，萨姆就出院回家了。加巴喷丁持续1周，普拉沙星持续1个月，头孢维星持续2个月（每2周注射1次）。
在为期 6 周的复查中，客户报告 Sam 表现良好，饮食正常，并恢复到“原来的自己”。身体和神经系统检查未发现异常，也没有复发的报道。
讨论
中耳炎和内耳炎在猫中有些常见。据推测，如果不及时治疗，外耳炎可能会发展为中耳炎和内耳炎，随着时间的推移会损害耳朵结构。中耳炎的确切机制尚不清楚，但理论上认为感染（例如呼吸道病原体）通过咽鼓管上升。感染也可能在外耳道中积聚并导致鼓膜破裂，导致感染从外耳道传播到中耳。如果不及时治疗，中耳炎和内耳炎可能会导致包括大脑在内的附近结构感染。中耳炎极少数会导致 AO 关节感染。中耳炎和内耳炎的常见临床症状包括摇头、触诊耳廓或耳道时疼痛，以及由于大疱内肿胀影响颞下颌关节而不愿张口。中耳炎和内耳炎会影响穿过中耳的交感神经，例如面部神经和三叉神经。当他们这样做时，可能会导致霍纳综合症、头部倾斜或面神经麻痹。即使经过彻底的耳朵检查，中耳炎和内耳炎也很难诊断，尤其是在鼓膜完好无损的情况下。典型的临床症状是水平管底部有化脓性粘液渗出物，但它不一定具有诊断意义，放射学评估也不总是结论性的。中耳炎和内耳炎可以通过 MRI 或计算机断层扫描来诊断。
萨姆Sam 的感染很可能通过椎动脉从中耳传播到 AO 关节，椎动脉在 AO 关节前方延伸并进入枕骨大孔（图 6）。然而，可能涉及其他途径，包括颈动脉和颈静脉。萨姆的交感神经没有受到影响。他的临床症状最初被认为是由牙脓肿引起的。直到萨姆四肢瘫痪，他的诊断才得到进一步调查。回想起来，确定他的临床症状是由中耳炎引起的。脑干受压也导致了萨姆的临床症状。这种类型的压迫可导致四肢瘫痪、全身性共济失调、姿势反应异常、虚弱、头晕、视力受损、颈部疼痛、四肢无力和本体感觉缺陷。
图 6. 感染的潜在途径是通过椎动脉从中耳传播到寰枕关节。
如果没有先进的成像技术，如 MRI 或计算机断层扫描，中耳炎和内耳炎可能很难诊断。因此，认真对待细微的临床症状也很重要。如果一只外出的猫突然开始躲在不正常的地方，变得害羞，或者耳朵上出现较深的红色，这些迹象应该引起关注。如果萨姆的外耳炎能早点发现并治疗，感染可能就不会发展。然而，与萨姆一样，一些猫在外耳炎进展之前不会表现出许多临床症状。
