概述
许多类型的角膜炎看起来很相似，但可以通过诊断测试轻松区分。不同类型的治疗差异很大。在这些令人困惑的病例中，兽医可以非常有帮助地进行诊断测试。本文回顾了狗、猫和马的非溃疡性角膜炎的临床症状、诊断测试、典型外观和治疗。
摘要
除非存在深部或融化性溃疡，否则所有角膜炎患者均应进行泪液分泌试验和荧光素染色。
角膜或结膜细胞学检查有助于诊断特定类型的非溃疡性角膜炎，可由全科兽医进行。
患有角膜炎的猫应被假定为患有疱疹病毒，除非另有证明。
嗜酸性粒细胞性角膜炎的局部治疗比全身治疗安全得多。
早期发现角膜炎可以改变治疗结果。
角膜炎简单地定义为角膜炎症。角膜炎可能由多种疾病引起，包括感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫或原虫）、由于泪液产生减少或过度暴露而导致的干燥、免疫介导的疾病或创伤。许多类型的角膜炎可进展为角膜溃疡，但许多是非溃疡性的。
角膜炎病例可能会令人困惑，因为许多类型的角膜炎看起来都很相似。然而，可以通过诊断测试轻松区分它们。准确的诊断非常重要，因为角膜炎的治疗方法因病因而异。兽医护士在对这些患者进行诊断测试时可以提供极大的帮助。
本文回顾了狗、猫和马中最常见的非溃疡性角膜炎的临床症状、诊断测试、典型外观和治疗。
角膜解剖学和生理学
健康的角膜由 4 层组成：上皮、基质、后弹力层和内皮（图 1）。它们的厚度合计不到 1 毫米，犬角膜的平均厚度为 0.62 毫米；正常猫角膜，0.74 毫米；马角膜，厚 0.85 毫米。作为参考，一角硬币的厚度为 1.35 毫米。
图 1. 健康角膜的 4 层：上皮、基质、后弹力层和内皮。
角膜上皮由 5 至 7 层复层、非角化鳞状细胞组成，受伤时可以再生。角膜上皮提供了化学物质、水和微生物的屏障。上皮是疏水性的（拒水）；因此，荧光素染色不会粘附在其上。
上皮下方是基质，由细小的、均匀分布的胶原纤维组成。基质无血管，产生生长因子、细胞外基质成分和角膜发育和稳态所必需的激酶。与上皮不同，基质的亲水（吸水）特性使得当上皮破裂时荧光素染色剂能够粘附在其上。这可以确定角膜溃疡。
后弹力层膜是后上皮的基底膜。它由胶原纤维组成，由其下方的内皮细胞制成。后弹力层膜也能排斥荧光素染色。完全穿过基质但未穿透角膜的溃疡称为后弹力层膨出。 （由于青光眼导致眼球拉伸而导致后弹力层破裂，称为哈布纹。）后弹力层膨出通常被描述为“光环”或“甜甜圈”，因为溃疡两侧的间质吸收了污点，而深部中心则吸收了污点。不是。
角膜的最深层，即内皮，是一层厚的单细胞层，无法再生。内皮细胞中的钠钾泵负责将多余的液体排除在角膜之外。
角膜应保持清洁，无血管和色素沉着。任何导致角膜变得不透明的情况都表明存在角膜疾病。
诊断测试和正常值
泪液分泌试验和荧光素染色
应该对角膜炎患者进行的第一个诊断测试（除非角膜明显脆弱）是泪液分泌试验（STT）。要执行此测试：
当条带仍在包装中时，将其在凹口处弯曲。
打开与圆形端相反的一端的包装，将其放置在下眼睑内。
如果结膜囊中有大量粘液，请用纱布轻轻清除，但不要冲洗，因为这可能会人为地升高泪液测量值。
将条带的圆形端放入下眼睑内并停留 60 秒。
60 秒时，取下条带并读取湿气（眼泪）移动的距离。
狗的正常 STT 结果是距离大于 15 毫米/分钟。对于猫和马的正常 STT 结果有不同的看法。一项研究报告猫的正常 STT 结果为 11 至 13 毫米/分钟。另一项评估马和小马正常 STT 结果的研究得出结论，该距离应大于 35 毫米/分钟。
对疑似角膜炎患者的第二个推荐诊断测试是应用荧光素染色来检查溃疡。商业荧光素染色条可以从许多经销商处购买。要执行此测试：
从与含有污渍的条带末端相对的一端打开污渍条包装。
在带污渍的部分滴几滴洗眼液或盐水。
轻轻地将试纸条潮湿的一端接触结膜，注意不要将试纸条直接接触角膜。也可以让污渍滴从条带上落到角膜上。
然后检查者应该在光线昏暗的房间里用钴蓝光检查角膜。如果角膜上有多余的污渍，冲洗将更容易确定是否有吸收。对于非溃疡性角膜炎患者，该测试的结果应为阴性（即没有染色）。
细胞学
角膜病变的细胞学取样很容易进行，并提供丰富的信息。然而，应该注意的是，在非溃疡性角膜炎病例中通常不进行细胞学检查。它仅适用于某些类型的非溃疡性角膜炎（例如嗜酸性角膜炎、基质脓肿）。
三种主要仪器可用于收集角膜细胞：木村抹刀、手术刀片的钝端或细胞刷。最安全、最准确的仪器是细胞刷。这些是人类牙科诊所常用的不掉毛、不吸水、纤维头的刷子。将丙美卡因（一种局部麻醉剂）涂抹到角膜上后，将刷子的纤维尖端在病变处来回滚动，然后滚动到显微载玻片上。待载玻片干燥后，用商业罗曼诺夫斯基染色剂对其进行染色，并在显微镜下检查。
非角质化上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细胞是角膜样本中的正常细胞学发现。任何其他细胞的存在都被认为是异常的。
非溃疡性角膜炎的类型
色素性角膜炎
色素性角膜炎是一种慢性角膜刺激，导致黑色素沉积在角膜中。哈巴狗是最常见的品种。然而，任何短头颅品种都容易出现这种情况。在小鹿犬和哈巴狗，色素 经常沉积在角膜上，没有任何明显的原因。色素性角膜炎并不痛苦，但如果发展到覆盖整个角膜，可能会导致功能性失明。角膜色素通常会被主人忽视，尤其是当患者虹膜颜色较深时。任何角膜上有色素的眼睛都应进行 STT 和荧光素染色。
治疗方案根据色素沉着的原因和主治眼科医生的意见而有所不同。如果存在可以去除的慢性身体刺激物，例如鼻皱襞、倒睫、睑内翻或双翘，建议去除刺激物。如果色素是由于长期接触造成的，可以进行手术缩小眼睑开口。
药物治疗可以包括局部使用环孢素或他克莫司，以防止进一步的色素沉积，并可能减少当前的色素沉着。然而，大多数病例仍保持诊断时的色素沉着。
干燥性角结膜炎
泪膜在维持角膜健康和透明度方面发挥着特别重要的作用。它有助于保持眼表光滑、捕获细菌、润滑角膜并滋润结膜。由于上皮营养供应减少和慢性干燥，泪液产生的显着减少会导致角膜炎症。干燥引起的角膜炎症或干燥性角结膜炎 (KCS) 可导致致密疤痕，导致功能性失明（图 2）。
图 2.患有干燥性角结膜炎的狗。角膜暗淡且色素沉着，并存在血管。
KCS 的早期症状是角膜暗淡、无光泽。如果这种情况持续存在，结膜会发炎，导致粘稠分泌物，如果发生继发感染，可能会变成化脓性分泌物。因此，对疑似原发性结膜炎的患者进行 STT以早期诊断 KCS 非常重要。
随着疾病的进展和角膜承受更多的损伤，会出现角膜血管化和色素沉着。患者还可能出现角膜溃疡，这可能导致进一步的角膜疤痕和并发症，包括继发性细菌性角膜炎、后弹力层膨出和角膜穿孔。因此，对这些患者进行荧光素染色检查溃疡也很重要。
KCS 的药物治疗包括泪液兴奋剂和泪液替代品。环孢素和他克莫司是目前首选的泪液兴奋剂。这两种药物还具有免疫抑制特性，可对抗 KCS 伴随的继发性新生血管形成和色素沉着。建议在两次泪液刺激剂之间使用人工泪液软膏或夜间干眼润滑剂。
如果无法进行药物治疗或患者对药物没有反应，可以进行腮腺管转位手术。该手术将唾液腺的腮腺管重新定位到结膜囊，以便患者在角膜上流口水。该手术有潜在的并发症；因此，在进行该手术之前应先用尽所有其他医疗选择。
嗜酸性角膜炎
嗜酸粒细胞性角膜炎 (EK) 是一种影响猫和马的疾病，在过去 20 年中变得更加普遍。两个物种的临床表现相似：一个或两个角膜上有白色、“厚实”、凸起的病变（图 3）。它可能与鳞状细胞癌 (SCC) 混淆，尤其是马。
图 3.患有背外侧嗜酸性角膜炎的猫。存在白色嗜酸性斑块和血管，角膜不透明。
马的病变通常出现在第三眼睑下或角膜腹侧，猫的病变通常出现在背外侧。患者可能有轻度至中度不适，并可能有轻度结膜充血。在马中，EK 还可能累及结膜和第三眼睑，这也使其很容易与 SCC 混淆。它也可能表现为角膜缘浅表黄色浸润。
通过在病变的细胞学样本中发现嗜酸性粒细胞来诊断 EK。即使载玻片上只有 1 个嗜酸性粒细胞，也能确诊 EK。获得病变的细胞学样本对于区分 EK、SCC 和间质脓肿尤其重要。 EK 患者应进行角膜染色，以确保没有角膜溃疡，特别是在局部类固醇治疗之前和治疗期间。
EK 可以用外用药物治疗。外用类固醇通常用于最初快速控制病情。外用环孢素也因其免疫调节作用而被使用。结果各不相同，但副作用很小。
外用醋酸甲地孕酮已被证明可以成功控制猫的病变，且没有全身醋酸甲地孕酮的显着副作用。醋酸甲地孕酮是一种合成孕激素，具有与天然孕激素相同的生理作用。醋酸甲地孕酮最初用于猫以推迟和预防发情。人们注意到它还可以清除嗜酸性肉芽肿复合体；因此，它作为 EK 治疗方法在猫身上进行了测试。全身性醋酸甲地孕酮的全身不良反应包括乳腺肿瘤和糖尿病的发生；因此，普渡大学和安吉尔动物医学中心之间的一项研究调查了外用制剂的使用。结果发现，0.5% 的复合溶液可以解决 EK 问题，并且没有全身性副作用。
作者未找到任何使用醋酸甲地孕酮治疗马 EK 的报道。使用类固醇或免疫调节剂的药物治疗已取得成功。也有报道手术切除病变。
暴露性角膜炎
与色素性角膜炎一样，暴露性角膜炎涉及由于角膜长期暴露而导致黑色素沉积而导致的角膜色素沉着。其后遗症与色素性角膜炎相似。
这些患者应进行 STT 和荧光素染色。暴露性角膜炎可能是一种排除性诊断，并且基于主人的病史和患者头部的构造。如果患者的泪液正常，没有机械性刺激，眨眼不充分，和/或有眼球突出或眼球突出，则很可能患有暴露性角膜炎。
局部润滑是规定的药物治疗。可以使用环孢素或他克莫司来观察色素沉着是否会改善。内眦成形术（永久缩小内眦处的眼睑开口）是一种手术选择，可用于患有与品种相关的眼球突出的年轻患者（例如西施犬、哈巴狗）。该手术的目的是通过减少角膜暴露来预防继发性炎症。由于眼球突出的品种也容易出现眼球突出，因此手术也可以减少眼球移位的机会。
疱疹性角膜炎
患有角膜炎的猫应被假定患有疱疹，除非另有证明。猫疱疹病毒极为常见且传染性极强。 90%以上的猫携带疱疹病毒。一旦被感染，猫就会终生受到感染，任何压力都可能导致病情发作。尽管许多猫患有角膜溃疡，但它们也可能患有非溃疡性角膜炎。
患有疱疹的猫很可能会出现溢泪和眼睑痉挛。结膜可能会肿胀和充血，也称为球结膜水肿。角膜应进行荧光素染色以检查是否有溃疡。还可以收集结膜和/或角膜细胞学样本以排除 EK 或原发性细菌性结膜炎。
疱疹病毒多次或长期持续发作后，角膜可能会出现慢性变化，包括新生血管、炎症细胞浸润、色素和疤痕。疱疹病毒引起的其他非溃疡性角膜变化包括睑球粘连、死骨形成和钙化带状角膜病。
确诊需要聚合酶链反应或病毒分离测试。可以根据病史、临床症状和治疗反应做出有根据的假设。如前所述，疱疹病毒的假设应该是患有角膜炎的猫的标准。
猫疱疹性角膜炎的治疗充其量也具有挑战性。治疗的目标是控制临床症状而不是治疗疾病。有多种抗病毒药物可供选择，包括局部抗病毒药物和全身抗病毒药物。外用西多福韦已被证明可以显着减少眼部疱疹病毒的脱落。猫对这些类型的药物有不同的反应；因此，对一只猫有效的方法可能不适用于另一只猫。主人遵守用药以及减少环境压力非常重要。
急性大疱性角膜病
大疱性角膜病是猫常见的非溃疡性（或溃疡性）角膜炎。大疱性角膜病表现为角膜中一个巨大的、充满液体的气泡（图 4）。这些病例应该用荧光素染色，以确保没有溃疡。大疱性角膜病的治疗通常是第三眼睑瓣或临时睑板缝合术以对角膜施加压力。有时，这些病例会出现溃疡，需要结膜移植手术。外用抗生素也应成为治疗计划的一部分。
图 4.患有大疱性角膜病的猫。存在角膜水肿，使角膜呈圆顶状。
间质脓肿
间质脓肿可以发生在任何物种中，但最常见于马。马的间质脓肿最常见是由真菌引起的，但也可能是细菌性的，甚至是无菌性的。高达 70% 的手术活检样本中发现了真菌菌丝。
患有间质脓肿的马会感到疼痛，或者据报道会时断时续地感到疼痛。一般来说，病史是角膜溃疡愈合的眼睛突然再次疼痛，并且角膜仍然混浊。眼睛会出现局灶性白色至黄色细胞浸润。荧光素染色呈阴性，因为上皮已经治愈了最初的损伤。
应获取角膜细胞学样本进行培养。因为上皮是完整的，所以可能没有什么回报。可以通过使用站立镇静、局部阻滞和表面麻醉进行浅表角膜切除术来收集更深的样本。该手术还使局部药物更有可能到达脓肿。
通常建议进行手术治疗。使用了多种手术技术，但它们都涉及打开脓肿并放置多个移植物之一。无论是否进行手术，药物治疗都是必要的。如果无法获得细胞学样本和/或培养物，则应使用广谱抗生素。局部和全身抗生素都是合适的。外用药物应该能够穿透完整的上皮。根据当地气候，也可能需要全身和局部抗真菌药物。通常建议使用局部阿托品缓解睫状体痉挛，并全身使用非甾体类抗炎药来增加舒适度并缓解继发性葡萄膜炎。据报道，病灶内注射伏立康唑也取得了成功。除了其他局部和全身药物外，还可以结膜下注射两性霉素 B。
免疫介导的角膜炎
免疫介导的角膜炎（IMMK）描述了任何非感染性、非溃疡性、推定的免疫炎症性角膜疾病。 IMMK 组中包含以下内容。
眼翳
眼翳或慢性浅表角膜炎是一种主要见于德国牧羊犬的 IMMK。据报道，其他品种会出现血管翳，包括边境牧羊犬、灰狗和其他牧羊犬品种。血管翳被认为与紫外线 (UV) 辐射有关。这通常不是一种痛苦的情况。
血管翳开始时为血管或红色/粉红色斑块，通常从侧面开始并向角膜中心发展（图 5）。角膜色素沉着往往伴随着斑块。如果不及时治疗，血管形成和色素沉着会导致功能性失明。
图 5.患有早期血管翳的狗。角膜侧面可见血管和混浊。
与其他角膜炎一样，在眼科检查期间应进行 STT 和荧光素染色。诊断基于临床表现和信号。
选择的治疗方法是局部类固醇或局部免疫抑制剂。如果病情发现得早，可以开始使用环孢素进行治疗。如果进展明显，往往需要使用类固醇来快速改善病变，然后再改用环孢素进行长期维持。目前尚无治愈方法，治疗的目标是让狗保持最少的滴水次数，以保持控制并减少发作。如果狗能够忍受佩戴紫外线防护眼镜，那么还建议经常在户外或生活在高海拔地区的狗使用防紫外线护目镜。一项回顾性研究表明，生活在较高海拔地区会显着增加发生血管翳的风险。
浅层点状角膜炎
浅层点状角膜炎（SPK）是一种不太常见的疾病，几乎只见于腊肠犬。狗通常会出现眼部不适、眼睑痉挛和溢泪。 SPK 主要是双边的。
仔细检查角膜，可以看到弥漫性、多发性混浊，可能有溃疡，也可能没有溃疡。因此，对角膜进行荧光素染色很重要。如果不及时治疗，角膜会变得弥漫性不透明，并可能出现色素沉着。根据信号和临床体征进行诊断。如果没有溃疡，治疗通常是局部类固醇。一些医生用环孢素而不是类固醇来治疗这种情况，这样即使角膜确实溃疡，也不会使愈合变得复杂。
狗的免疫介导的角膜炎
狗的 IMMK 病变类似于角膜营养不良或角膜变性。它们的颜色从圆形到椭圆形，从白色到灰色。当在放大镜下检查时，可以看到多簇角膜浸润物。应进行 STT 和荧光素染色。选择的治疗方法是免疫抑制剂，0.03%他克莫司已被证明比0.2%环孢素具有更好的效果。
马免疫介导的角膜炎
IMMK 是患有非溃疡性角膜疾病和不适的马的常见症状。根据病变在角膜中发现的位置对其进行分类。角膜将具有可变的混浊度和血管化（图6）。这些眼睛应在治疗前和治疗期间进行荧光素染色，以检查是否有角膜溃疡。
图 6. 患有免疫介导性角膜炎的马。内侧存在血管和水肿。
根据病变部位的不同，治疗方法也会有所不同；然而，大多数病例采用局部免疫抑制剂治疗。由于持续治疗很困难，如果眼睛对环孢素有反应，可以通过手术放置缓慢释放药物的结膜下植入物。这些植入物最适合患有浅表和内皮 IMMK 的马。据报道，环孢菌素植入物的有效期为 12 至 18 个月。
结论
非溃疡性角膜炎很容易被误诊，因为它们看起来非常相似。所有患者都应进行完整的眼科检查，包括 STT、荧光素染色，并详细检查角膜是否有细微的变化，如血管形成、混浊、色素沉着、大疱或暗沉。早期发现角膜炎可以改变治疗结果。兽医在眼科检查中发挥着不可或缺的作用，从获取完整的病史到进行诊断测试。
