临床上有很多血小板减少的病例，对于每天从事血液常规检测的检验科人员来说，此类病例更是多见。在这类患者中，有一部分患者是由其它诱因引起的血小板计数减低。尽管此类情况的发生率不高，可一旦发生极易造成误诊、误治。近日，笔者就遇到了一例特殊的血小板减少案例，现分享如下。
患者男，75岁，骨科患者。因2小时前不慎骑车摔倒至右髋关节疼痛伴活动受限2小时，被家人送至我院，急诊行相关检查后以“股骨颈骨折”收入骨科。
高血压史2年、糖尿病史1年、冠心病史1年，规律性服药。
住院第一天，血常规检查结果显示正常。
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第二天，血常规结果显示：WBC 8.01×109/L、RBC 4.49×1012/L、Hb 134g/L、PLT 50×109/L，结果提示患者血小板减少，散点图及直方图如图所示，血小板减少。
血常规检查结果示患者的血小板数量与患者历次结果差别很大，血小板数量减低，达危急值，且相关数值MPV、PCT、PDW、P-LCR未分类。这引起了当日值班人员的注意。
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仪器报警信息提示：血小板异常直方图，血小板减少。
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查看患者历史结果及本次入院第一次血常规检查结果，显示血小板数量均在正常范围内。入院第二次血常规检查血小板数量异常且与上次结果数值差别很大，结果明显偏低。
确认标本信息无误，质控在控，检测系统正常；检查患者标本，并未见凝块和纤维丝。
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这种情况触发我室设定的PLT减少的复检规则，于是对标本进行手工推片染色复检。在等待推染片之间，再次查看PLT直方图，直方图显示曲线低平、曲线峰值下降，未见曲线尾部呈明显锯齿状，也未见曲线尾部呈翘尾现象。推片镜检复查结果如图：
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镜下可见血小板数量减少，呈单个散在分布，零星可见，偶见大血小板；其形状多为圆形、椭圆形或不规则形；胞质呈淡蓝或淡红色，有细小、分布均匀而相聚或分散于胞质中的紫红色颗粒；镜下计数与仪器计数结果基本符合。
于是在审核血常规报告时就在报告单上做了备注，并立即与临床医师沟通，向医师反馈该患者历史结果及本次住院第一天的血小板数值均正常，而这次差别很大，建议重新抽血检查。
该患者最突出的一点是没有出血表现，也没有明显可以引起血小板减少的诱因，这引起了管床医生的警惕。
第三天血常规结果仍是血小板减少、危急值范围，再次推片镜检，仍与仪器检测结果相符。
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结合其它实验室检查结果，怀疑可能与骨折住院以后的临床用药有关，后又查阅相关资料文献，再次与临床沟通，临床医生告知，该患者入院第一次血常规及生化、凝血等检查结果出来后，就给患者每12小时皮下注射5000IU达肝素钠注射液，以防止血栓形成。
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入院第三天再次与临床沟通后，管床医生就下医嘱，停用达肝素钠注射液。停用达肝素钠注射液第四天后，该患者再次复查血常规，PLT检测结果由40×109/L上升至99×109/L：
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停用达肝素钠注射液第六天，该患者出院时复查血常规，PLT检测结果为134×109/L，血小板恢复正常：
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该患者血常规检查中的红细胞及白细胞等相关参数未见明显改变，血小板形态检查也未见明显异常，改变的仅是血小板计数前后明显降低。后根据其所有检查结果、病例及相关文献，并和临床沟通后判断，该患者血小板减少的真正原因并不是由于骨折本身导致的，而是由于骨折后常规应用预防下肢深静脉血栓形成的药物造成的肝素诱导的血小板减少。目前，临床上对骨折患者常规应用的预防血栓形成的药物主要包括抗凝药物和抗血小板药物，比如低分子肝素、华法林、阿司匹林等，这些药物通过不同的机制抑制血栓形成。肝素，即普通肝素或未裂解肝素（UFH），自20世纪70年代以来，因其低成本且疗效显著，肝素在临床抗凝治疗中得到了广泛应用，常用于手术前的准备工作、血液体外循环和血管内溶栓。然而，尽管其优点显著，但UFH亦可引发血小板减少、大出血、肺栓塞、坏疽、急性心肌梗死及脑卒中、骨质疏松等不良反应，其中，由UFH诱导的血小板减少症（HIT）最为严重 。肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia, HIT）是指暴露于肝素类药物后免疫介导的血小板下降，伴血栓形成（HIT with thrombosis HIT比例17%-55%）或不伴血栓形成（isolated HIT 孤立性HIT），是一种严重的免疫介导性药物不良反应。肝素刺激血小板活化是HIT的病理基础，其根源在于机体暴露于肝素环境后引起血小板活化，导致血小板内容物α‑颗粒和血小板第4因子（PF4）的持续释放。PF4通常存在于血小板α颗粒内，在活化的血小板脱颗粒时释放入血，并与肝素结合，形成PF4-肝素 （PF4-H）复合物，使肝素失去活性，血小板进一步活化，导致黏附聚集过程持续增强，最终形成微小的白色血栓，并造成血小板数量消耗性减少。血小板活化过程同时激活凝血系统，使凝血酶大量生成，加重血栓形成趋势。主要临床表现为血小板计数降低，可引发动、静脉血栓形成，其中以静脉血栓发生多见，严重者甚至导致患者死亡。
临床上目前出现的药物引起的PLT减低主要分为两种，一种是EDTA引起的假性血小板减少和肝素诱导的血小板减少症（HIT），以往关于EDTA依赖性假性血小板减少的案例有很多报道，但对于肝素诱导性血小板减少的案例报道的并不多见，而低分子肝素后发生HIT的案例更为鲜见。据统计，肝素诱导的血小板减少症（HIT）约50%的患者有合并血栓形成的风险，病死率高达10%-30%。根据肝素诱导的血小板减少症中国专家共识（2017），肝素诱导性血小板减少症分为两型：即非免疫介导性的血小板减少症，其发病率为10%-30%，常发生于肝素应用的第0至5天。其发生可能与肝素直接激活血小板有关，是一种良性反应，血小板计数一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件；在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理；极少发生显著降低，停用肝素后即可会恢复。为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因。尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%-30%。目前文献中、临床上和共识所指的HIT是HITⅡ型。在日常临床检验工作中，我们应当具备一定的临床分析思维能力，认真对待每一份检验标本，坚持检验结果与临床相符的原则，熟练掌握引发血小板减少的各种原因及引发血小板计数降低的各种诱因，严格遵守检验操作规程，提高血细胞形态学检测技术在临床当中的运用。借助全自动血液分析仪中的报警信息提示、异常的散点图和血小板直方图，联合血涂片镜检外周血细胞、血小板形态及数量，保持和临床医师的及时沟通，对引发血小板减少的各类病因、诱因及患者的临床表现等加以综合分析，正确分析血常规检测结果，对最后治疗方式的选择及病症预后评判十分关键。[1] 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017). 中华医志,2018,98(6):408-417.[2] 门建龙、任静.肝素诱导的血小板减少症的实验室诊断进展.中华检验医学杂志.2016.39:795-800.[3] 何武剑，沈莉，洪旭林等肝素诱导的血小板减少症的发病机制及治疗进展[J].中华内科杂志，2024,63（11）:1128-1136.
