作者：王超杰 高利芹
单位：临泉华源医院
临床检验操作规程（第四版）第八章，检验后程序及结果报告中关于危急值的确定和报告中的定义为：危急值（critical value）是指某些检验结果出现异常（过高或过低），可能危及患者生命的检验数值。正因为危急值的出现可能预示着患者生命处于危险边缘，因此在临床实验室的质量指标中，危急值通报率及其通报的及时率成为了检验后质量指标中极为重要的考核内容。各医院和各实验室也会根据医院及临床科室具体情况确定关键指标及“警告/危急”区间，并制定相关管理制度和报告流程，严格执行，确保患者安全，进一步落实患者安全目标。
2024年10月17日上午，在审核报告时，发现一例门诊患者电解质结果血浆钾离子2.67mmol/L已达危急值，按照危急值确认程序，立即进行了复检并查看标本状态和当日质控结果。复检结果与原始结果无差异，标本状态正常，当日质控在控。仅做了电解质四项检查吗？为什么钾如此低？查看发现还做了血镁离子检测，镁离子0.59mmol/L（低于正常值）。
由于是门诊病人，无法查询患者病历，我带着疑问查看了患者是否有历史检查记录。结果发现，该病人从2024年1月至今多次在我院做电解质检查，且几乎每次的钾离子都偏低，镁离子也同样偏低。汇总如下：（取每月1次）
该患者持续低血钾，应为真性低血钾，是什么原因导致患者低钾血症呢？
临床常见低钾血症一般有以下情况引起：（1）甲状腺功能亢进；（2）肾小管酸中毒；（3）库欣综合征（Cushing's syndrome，CS）；（4）患者使用了两性霉素B、甘草酸等药物引起的低钾血症；（5）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）；（6）原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）；（7）Liddle综合征（又称假性醛固酮增多症）；（8）Bartter综合征；（9）吉特曼综合征（Gitelman综合征）。
带着种种疑问，我向临床医生报告了危急值后立即拨通了患者电话。经询问得知：此患者反复双下肢乏力5年，曾在当地一家三级医院反复住院3次，病情未见明显好转。后到合肥一家省级三级医院住院治疗，没有明确诊断，症状缓解后出院。患者常年吃药维持，隔三岔五复查。由于家住我们医院对面，所以复查就一直在我院做。
患者自述期间并未使用两性霉素B、甘草酸等药物，可以排除这些药物引起的低钾血症。为帮助患者探求病因，征得患者同意后，为患者加做了如下相关检查：”
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生化检查
高血压三项检查
甲功五项检查
血儿茶酚胺检查
血气分析检查
尿液检查
尿电解质检查
从以上检查结果看：甲功5项正常，基本排除甲亢引起低钾；高肾素排除Liddle综合征；血儿茶酚胺及代谢物正常，排除嗜铬细胞瘤；ACTH结果正常，排除库欣病；醛固酮（ALD）正常，排除原醛症和Liddle综合征。余下就要考虑患者是Bartter综合征还是Gitelman综合征了。查阅资料发现，Bartter综合征H型是由编码氯离子通道ClC-Kb的CLCNKB基因突变所致，患者发病相对较早（多在3岁前），更易出现生长发育迟缓，血镁水平多正常，尿钙水平正常或偏高。
结合该患者尿电解质检查及其他实验室检查结果，我们更加倾向于考虑该患者为Gitelman综合征，但是还需要基因检测来证实。征得患者同意后，我们为患者进行了Gitelman综合征相关的基因检测，结果显示：该患者SLC12A3单核苷酸变异及小片段插入缺失变异（SNV/indel），SLC12A3基因的致病变异可导致Gitelman综合征，呈常染色体隐性遗传。
综合以上检查结果，最终确诊该患者为Gitelman综合征。该病为2018年，我国卫健委联合其他部分发布了《第一批罕见病目录》共121种罕见病之一。嘱患者多食用富含钾、镁的食物，如谷物、薯类、牛奶、蔬菜、坚果、黑巧克力等外，辅以补钾、补镁、依普利酮药物治疗，患者目前症状已有明显好转，困扰患者多年的顽疾与心病得以解决。
Gitelman 综合征于 1966 年由 Gitelman 首次报道，故以其名字命名该病。本病是一种罕见的常染色体隐性遗传的失盐性肾小管病[1]，主要与 16 号染色体长臂 13 位点的 SLC12A3 基因突变所致，该基因突变导致肾远曲小管对噻嗪类利尿剂敏感的 NCCT 结构和/或功能异常[2]，使得位于肾脏肾小管的远曲小管部位的钠-氯协同转运蛋白功能障碍，进而影响体内电解质（如钾、镁等）的重吸收和排泄。
Gitelman 综合征是一种良性的肾小管疾病，通常在青少年或成年起病，男性患者较女性患者更早发病且症状更重。临床诊断更多依赖实验室检查，典型患者临床表现为“五低一高”，即低钾血症、低氯性代谢性碱中毒、低镁血症、低尿钙、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活[3]。
Gitelman 综合征不常见，在西方人群中，每 4 万人中有 1 例发病；亚洲人中患病率可能更高，中国尚无相关发病率的统计数据。Gitelman 综合征症状轻重不一，一般表现为低血钾、碱中毒、低血镁、低血压的症状，从无明显症状到无力、疲劳、嗜盐、口渴、夜尿增多、便秘、手足痉挛、抽搐、四肢瘫痪、关节肌肉痛、心慌，严重者甚至猝死。部分患者可能没有任何临床症状，仅在体检中被发现低钾血症。
Gitelman 综合征患者大多症状较轻，因此多不重视，或由于治疗药物带来的副作用（如螺内酯辅助治疗会导致男性患者乳房发育和性功能减退），导致患者治疗不积极。长期的低钾血症可能引发远曲小管以外的肾小管损伤，肾小管间质病变和低灌注进一步影响肾小球，导致蛋白尿和肾小球硬化的出现，最终可能发展至慢性肾功能不全[4]。因此，早发现、早治疗显得尤为重要。
此案例从临床上引起低血钾的原因着手，抽丝剥茧最终为临床找到导致低血钾的病因Gitelman 综合征。检验人员不仅要掌握实验室检验项目的操作、质量控制等检验技术知识，更应该充分地与临床沟通交流，把检验项目结果的临床应用及价值分析给医生，以便于临床对检验结果的充分使用，为疾病的精准诊断和治疗提供依据。
【参考文献】
[1]唐黎之, 童南伟. 成人Gitelman综合征的诊治[J]. 华西医学, 2018, 33(05):121-126.
[2]王春莉，郑必霞等 Gitelman综合征SLC12A3基因突变分析及分子机制研究[论著] 罕见病研究，R692.6:2097-0501(2024)01-0050-07.
[3]何晓玉，张晓玲等.Gitelman综合征临床特点及诊治方法[J] 内科急危重症杂志，2024,30（02）：129-133.
[4]陈巧云，索丽霞，杨玮.SLC12A3基因突变致Gitelman综合征一例并文献复习[J] 中国临床新医学，2022,8（15）：756-759.
