作者：田雨香[1]
点评专家：王青[2]
单位：[1]上海市徐汇区大华医院 [2]上海市临床检验中心质量管理部
患者王X，男，72岁，肺部感染入院，因同时有明确诊断“扩张性心肌病”，入院后一直进行抗感染及地高辛、螺内酯、培哚普利及呋塞米的治疗。
经过精心治疗和护理，患者情况好转，复查肺部感染情况后准备出院，医生开出了血常规，护士采集了紫色抗凝管（EDTA-K2抗凝），送检。十点钟，检验科打电话询问病人情况，建议重新采集抗凝血送检，原因是血小板减低，只有10×109 /L（参考区间101-320 ×109 /L）。 护士按照程序重新采集了静脉血，并注意混匀。经过复检，血小板依旧为10×109 /L，检验技师按照程序向临床医生报告了危急值。
床位医生吴医生看到如此低的血小板结果，马上报告给了主任，为了防止引起医疗纠纷，主任在征得患者同意的情况下，决定马上使用激素，并延迟出院。用了激素后，晚上送检了血常规同时检测了凝血功能。夜班检验师陈主管是个细心的人，当看到病人的血小板结果只有9×109 /L的时候，仔细看了血小板直方图，没有血小板聚集，奇怪了，一周前还是正常的血小板怎么变得如此低了？难道是凝血了？但是血凝的结果中D-二聚体是阴性的，只有0.3 mg/L，不可能是血液的高凝状态啊！仔细看了上午的检验结果，血小板直方图也没提示血小板聚集。
1．本案例中，检验科工作人员虽然细心，在血小板减低的情况下进行了复检并报告了危急值，但没有进行涂片（因无血小板聚集的报警，存在侥幸心理）。《全国临床检验操作规程（第四版）》中明确提及这种情况的处理：<100×109/L时的复检为涂片镜检。实验室也有相应的复检规则，但是没能很好的执行。
2．EDTA依赖性假性血小板减低在临床上发生较少，但是，极低的血小板值给临床带来干扰——势必采取相应的处理措施 ，幸好后面的检验主管及时发现并给予了订正。避免了临床给患者带来的不必要的治疗。浙江医科大学附属第二医院及中山医科大学等做过相应的临床研究，可见已经引起专家的重视[1-2]。虽然发生率在上升，超过0.1%，但是具体原因不详。
3. 纠正EDTA依赖性假性血小板减少的方法很多，可以用其他抗凝剂代替EDTA，如枸橼酸钠；可以直接采集末梢血用稀释模式检测；也可以采用人工血小板计数方法。建议有关专家把这部分内容写进相应教材或继续教育课程，使我们基层工作人员处理日常标本有据可依。
王青 上海市临床检验中心质量管理部主任
毋容置疑，检验结果正确与否可直接影响临床的诊断与治疗。如何保证检验结果的质量受到越来越多检验工作者、实验室管理者、医院管理者、临床医护人员甚至患者的关注。
随着检验医学的发展，越来越多的实验室实现了自动化、信息化和智能化；越来越多的实验室通过了CAP和ISO15189认可，为临床诊治提供及时、正确、可靠的检验报告提供了有力的保障。但是，从事临床检验的工作人员必须清醒地意识到，到目前为止再好再智能的全自动血液分析仪，仍然仅仅是一个过筛的仪器，无法替代人工显微镜检查。
本案例中检验技师在发现血小板计数为10X109/L时，通过询问临床相关情况后直接要求重新采样检测，而当重新采样的检测结果显示与前一次结果相符时，尽管检测结果与病人实际情况不符，检验技师没有采用血涂片显微镜检查或人工计数进行血小板结果的复核，而直接向临床报告了血小板计数的危急值，导致临床给予即将出院的病人激素治疗（有可能若干年以后导致病人骨质疏松等并发症）、不必要检查和延迟出院。
晚上当班的陈主管，工作仔细、认真负责，善于思考，比较了一周前该病人血小板检测结果并查看了D-D结果，对低值血小板结果的可靠性产生了怀疑，于是采用血涂片显微镜检查的方式对血小板计数结果进行复核，通过血涂片的仔细观察，发现了血小板的聚集现象，纠正了血小板计数结果并通知临床，及时终止了由检验结果不正确导致的临床误治。
之所以会发生本案例的临床误治，我认为根本原因在于：检验人员尤其是年轻的检验人员过分依赖和相信自动化仪器的检测结果，而对仪器给出的报警信号、直方图和散点图的异常信息漠不关心、不了解或知之甚少；实验室没有形成适合自己实验室特点的血液分析仪复检规则；已形成的血液分析仪复检规则没有利用软件加以控制，导致应该采取相应措施对结果进行复核的没有复核，使检验结果的可靠性大打折扣。
因此，为了保证全自动血液分析仪的检验质量，避免类似事件的再次发生，我建议检验人员加强工作责任心和对血液分析仪报警信号、仪器直方图和散点图等相关知识的学习；同时建议各级各类医疗机构临床实验室，根据自己实验室使用的仪器设备和就诊人群等特点制定适合自己实验室特点的复检规则，并加以落实。
关于血液分析仪复检规则的建议是：用一天或几天做血液分析仪检测病人的新鲜血液每分标本同时制备2张血片，染色后按白细胞分类计数参考方法(WS/T 246-2005)进行显微镜检查，分别独立记录血液分析仪检测结果(包括不同参数计数结果、仪器报警信号、直方图和散点图的异常情况)和血片显微镜检查结果，至少比较分析250~300例连续病人两者结果的符合情况，根据仪器不同参数检测结果的真阳性、真阴性、假阳性和假阴性的情况，形成自己实验室的复检规则（什么情况下须重新检测；什么情况下须重新采样后再检测；什么情况下须进行涂片显微镜检查，什么情况下可以免于复检直接发送检验报告）。
然后将已形成的复检规则嵌入LIS系统，让软件提示检验人员下一步该做什么，同时软件应有控制检验人员不按提示操作强行审核发送检验报告的功能（即在检验人员完成软件提示的操作并留下记录之前，不得审核发送检验报告）。
【参考文献】
[1]Platelets. 2015 Nov;26(7):627-31. doi: 10.3109/09537104.2014.963543. Epub 2014 Oct 2.
Concomitant spuriously elevated white blood cell count, a previously underestimated phenomenon in EDTA-dependent pseudothrombocytopenia.
Xiao Y1, Xu Y.
[2]J Clin Lab Anal. 2015 Sep;29(5):419-26. doi: 10.1002/jcla.21818. Epub 2014 Nov 25.
Discovery and Correction of Spurious Low Platelet Counts due to EDTA-Dependent Pseudothrombocytopenia.
Lin J1, Luo Y1, Yao S2, Yan M2, Li J1, Ouyang W2, Kuang M1.
