作者：郭绪平
单位：重庆三峡医专附属中医院
无乳链球菌（Group B Streptococcus，GBS），又称为B族溶血性链球菌，是一种革兰氏阳性球菌，常呈单个、成双或链状排列，长短不一。该菌因最先从患乳腺炎的牛中分离出来而得名，随后在各国孕产妇和新生儿中也相继被分离到，能引起一些孕妇和新生儿严重感染。GBS可导致孕妇产褥期脓毒血症、子宫内膜炎等感染；同时，它也可能导致新生儿肺炎、败血症、脑膜炎等严重疾病。此外，GBS不仅存在于新生儿和孕妇体内，也是非妊娠成人泌尿生殖道、消化道、咽部的常驻菌。
作为一种条件致病菌，GBS在正常情况下一般不致病，但在免疫力低下的人群（如孕产妇、新生儿以及老年且有基础疾病的患者）中感染风险较高。其感染主要分布在泌尿生殖、心脑血管、皮肤和软组织以及骨髓等系统和器官[1]。由其引起的感染中，以菌血症、败血症和脑膜炎最为严重，具有较高的致死率，可达12%[2]。
主诉：左侧臀部疼痛伴发热2天。
现病史：2天前，患者（向某，女，84岁）无明显诱因出现左侧臀部疼痛，活动后加重，伴发热（未测体温），活动后喘累、心慌，乏力、纳差，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无端坐呼吸，无恶心、呕吐、腹痛等不适。自行予以膏药贴敷对症治疗无缓解（未使用其他药物），且1天前出现排尿不畅，大便2天未解。今（2024-09-15）为进一步诊疗，遂于我院急诊就诊，以“发热待查”收入大内科。
既往史：既往体质一般，曾患“高血压”4年，最高血压160+/？mmHg，未规律服用降压药。40+年前曾患“肺结核”，否认“肝炎”等病史，否认预防接种史。既往行剖宫产手术，否认外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。
【入院查体】T 37.7°C，P 98次/分，R 18次/分，BP 128/87mmHg。平车推入病房，神志清楚，急性病容。颈软，气管居中，双侧呼吸音粗，可闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不可见，心脏无震颤。心界正常，心率102次/分钟，心律不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。脉率98次/分，脉律不齐，正常脉搏。腹部外观膨隆，腹壁静脉无曲张，无胃肠型和蠕动波。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。左侧臀部无红肿，轻压痛。舌质红，苔黄，脉浮数。
【辅助检查（2024-09-15）】
心电图：快速型心房颤动；T波低平。颅脑+胸部+盆腔+髋部CT：右肺上下叶纤维硬结灶可能，伴部分支气管扩张，邻近胸膜增厚粘连。右肺中叶及左肺上叶纤维灶。气管内痰栓形成。双肺散在小结节，请随诊。纵隔及右肺门淋巴结钙化。主动脉及其分支壁钙化。左侧第5、6前肋骨皮质欠规整，骨折可能。甲状腺密度不均匀并多发结节影，建议结合超声检查。肝右叶囊肿。老年性脑改变。双侧髋关节退行性变。
【初步诊断】
1、发热待查：支气管扩张伴感染？其他？2、高血压2级（极高危）；3、快速型心房颤动；4、肋骨骨折；5、肝囊肿；6、陈旧性肺结核。
【实验室检查】
血常规：白细胞总数13.5×109/L↑。
尿常规：隐血3+，尿蛋白1+。
大便常规：正常。
甲功：TSH:0.058uIU/mL↓。
血炎症标志物：CRP>200mg/L↑，PCT 5.10ng/mL↑，SAA:210mg/L↑。
肾功能：尿素20.64mmol/L↑，肌酐206.34μmol/L↑，尿酸651.0μmol/L↑，胱抑素-C 2.52mg/L↑。
心肌酶谱：明显异常。
心衰指标BNP: 11298.00pg/ml↑↑。
肝功能：胆红素、肝酶谱、白蛋白等多项指标异常。
肺炎支原体IgG：阳性。
传染病、呼吸道三联检：未见明显异常。
【细菌培养】
15日根据患者临床症状和辅助检查，同时送检血培养、尿培养。16日患者咳嗽咳痰较多，送检痰培养。16日血培养双侧双套均报阳，镜下均为阳性球菌，成单、成双、成堆或短链球状排列。转种羊血平板，18-24小时生长出白色有乳光、中等大小、圆形凸起、光滑、湿润菌落，刮开菌落可见透明溶血环，且加强溶血实验（CAMP）阳性，疑似无乳链球菌。后经DL-96仪器鉴定为无乳链球菌（药敏几乎全敏感）。痰培养18日回报：敏感的铜绿假单胞菌2+。尿培养：阴性。
【彩超及CT检查】甲状腺及颈淋巴结彩超：甲状腺双侧叶低回声（TI-RADS 4a类），甲状腺双侧叶囊实性结节（TI-RADS 2类），甲状腺弥漫性病变（TI-RADS 2类）。
【心脏彩超】二、三尖瓣及主动脉瓣少量反流，二尖瓣前向血流呈单峰，E-E间距不等。左室收缩功能正常。
上腹部、下腹部CT：肝右叶囊肿可能；左肾囊性占位；双侧输尿管上段积液稍扩张；腰椎退行性变。
入院后，患者接受了以下治疗：头孢唑肟钠每次2g静脉输液Q12H、氨溴索30mg bid化痰、吸入用布地奈德混悬液2mg + 吸入用异丙托溴铵溶液500μg雾化吸入及对症治疗。针对心房颤动，予以纠正心衰、抗凝治疗，并服用富马酸比索洛尔片2.5mg控制心室率。针对肾功能异常，采用非布司他20mg qd降尿酸、尿毒清颗粒5g tid改善肾功能。针对肝功能异常，予以谷胱甘肽保肝治疗。
9月16日，血培养四瓶报阳，结果为革兰阳性球菌。因此，调整抗菌方案为哌拉西林他唑巴坦4.5g q12h抗感染。2024年9月18日，痰培养结果显示铜绿假单胞菌2+，对哌拉西林舒巴坦也敏感，故继续原方案抗感染治疗。治疗5天后，咳嗽咳痰明显改善，体温、血常规接近正常；治疗10天后，发热、咳嗽明显好转，感染指标明显下降（PCT从5.10下降到0.28ng/mL，CRP从>200下降到143.40mg/L）；BNP降到541pg/ml，肝、肾功能接近正常，心肌酶谱完全恢复正常（间接证明重症感染引起了多器官功能的损伤）。
9月26日，患者发热、咳嗽等情况明显好转，但仍诉左侧臀部疼痛（无红肿，有轻压痛）。2024年9月26日，腰椎+髋关节MRI结果显示：
腰椎：腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。腰2/3椎体相对缘终板炎。腰椎退行性变。腰骶部浅筋膜炎。
髋关节：左髂腰肌、臀小肌、臀中肌、臀大肌不同程度肿胀。双髋关节少量积液。骶骨、左侧髂骨斑片骨髓水肿。
请骨科专家会诊后，考虑髋部影像学改变及症状与感染无明显关联，可能与脊柱侧弯、椎间盘突出等导致的步态代偿有关，建议进行康复理疗。康复科按照椎间盘突出治疗方案（物理和化学药物消炎止疼、化瘀、通络）进行11天治疗后，患者生命体征平稳，左侧臀部、小腿外侧疼痛较前明显缓解，精神、食欲、睡眠均可，二便正常。查体显示：左侧臀部及小腿外侧无红肿，皮温正常，局部轻压痛较前明显减轻。舌质红，苔黄，脉浮数。患者好转出院（全程23天）。后随访，患者目前无明显异常。
【出院诊断】脓毒血症、支气管扩张伴感染、快速型心房颤动、慢性心力衰竭、心功能III级、肾功能异常、肝功能异常、血小板减少、低蛋白血症、陈旧性肺结核、高血压病2级（极高危）、腰椎间盘突出。
在我的潜意识里，GBS（无乳链球菌）主要是孕妇和新生儿人群的重要病原菌。虽然成人在尿路和皮肤软组织中也时不时会遇见GBS，但它并不是成人感染的常见病原菌；特别是关于GBS引起的血流感染，相关文献报道甚少。在我从事微生物工作的10年间，这是第一次从血流中分离到GBS，而且并非在孕妇和婴幼儿人群中，而是在一个非妊娠的老年女性体内（这可能与我院的患者结构也有一定关系）。当时，我甚感惊讶：患者是如何感染GBS的呢？
查阅相关文献后得知，无乳链球菌(GBS)是成人泌尿生殖道、消化道、皮肤软组织、咽部常见的定植菌，成人GBS定植率大约为15％～30％ [3]。它是一种条件致病菌，通常不会引发疾病，但在某些情况下，非妊娠成人感染GBS的风险会大大增加，如：
免疫力低下的老年人群（由于年老体衰，免疫系统功能逐渐下降，对病原体的抵抗力减弱）。
患有基础疾病的患者，如糖尿病、高血压、慢性肾病、恶性肿瘤、肝硬化、心脏病 [4]等（这些疾病可进一步削弱免疫力，增加感染风险；特别是糖尿病患者，其血糖水平升高有利于无乳链球菌的生长繁殖）。
卫生习惯不佳的老年人，可能由于行动不便或认知功能下降，难以保持个人卫生，从而增加感染机会；使用不洁卫生用品或接触受污染的物品也可能导致感染。
医疗因素和不洁性生活等也可能导致GBS感染。
流行病学研究还发现，GBS除了感染孕妇和婴儿外，对成人的侵袭性损伤也显著增加。感染可发生在多个部位，其中泌尿生殖道感染占比较高 [5]，其次是皮肤软组织感染和菌血症等，这与我院GBS的组成结构相似。
本例患者为高龄老年女性，既往有高血压病史，存在不良卫生习惯，以及心、肝、肾功能不良等高危因素。因此，她感染GBS也在情理之中。
关于血流中的GBS来源，我进行了以下梳理：
起初，我以为感染灶在左侧臀部。但经过检查发现，该部位除了轻压痛外，无红肿、皮温正常。且经过11天的抗感染治疗后，患者的发热、咳嗽明显好转，肝肾功能明显改善，心衰得到控制，但疼痛却无明显改善。最终，MDT（多学科团队）讨论认为，疼痛与椎间盘突出有关。患者在康复科接受了10余天的治疗（后未使用抗生素，只是单纯活血、化瘀、止痛），疼痛明显改善。这说明臀部的疼痛与血流感染之间无明显关联性。
患者有肺部感染，并培养出铜绿假单胞菌2+，但未培养出GBS。因此，肺部来源的可能性较小。甲状腺也没有明显感染灶，临床大夫未做任何处理。
患者虽有心房颤动和心衰，但未见赘生物，感染性心内膜炎的可能性不大。肝功能虽有异常，但考虑是重症感染导致的，该部位无明显脓肿，只是单纯用谷胱甘肽进行保肝治疗。
GBS常定植在消化道、泌尿生殖道、皮肤软组织等处。但患者大便常规正常，皮肤软组织无明显破损，生殖道也无明显炎症（无或少分泌物，未做培养）。因此，这些部位似乎也不是血流感染的原发病灶。
然而，泌尿系统的情况引起了我的注意。患者入院时尿常规显示：隐血3+，尿蛋白阳性；血肌酐、尿素、尿酸、胱抑素-C均升高，表明肾脏有出血并伴有肾功能严重损害。这为病原菌入血创造了有利条件。虽然女性定植GBS的比例不低，且患者尿培养阴性（未检出GBS），但也不能排除从尿路入血的可能性（如标本取材时间、接种量、用药因素等）。另外，患者就诊前一天排尿不畅，大夫入院后立即予以小剂量呋塞米利尿（说明患者有尿潴留）。CT也显示左肾囊性占位，双侧输尿管上段积液稍扩张，这些都是血流感染的高危因素。
综合以上因素，我猜测血流中的GBS来源于尿路的可能性最大。
GBS不仅是孕妇和新生儿人群的重要病原菌，近年来在老年人群，尤其有基础疾病的老年人群的感染数量也逐年增加，该菌的毒力和侵袭力极强，可引起多器官损伤，在脑膜感染、菌血症、败血症中病死力高，应引起广大医务工作者的高度重视。老年人是弱势群体，他们对包括该菌在内的多数病原菌引起的感染性疾病认识不足，需要医务工作者主动宣教：有意识的提高自身免疫力，控制好基础疾病，有病积极就医；对于微生物,我们要有敬畏之心，充分认识其两面性，感染与定植是相对的，免疫力低下或缺乏时任何微生物都有可能致病；对我们自身来说，多阅读临床感染案例，提升自己对感染性疾病的认知，这样才能对临床提供有价值的帮助。
本病例也算是一个治疗成功的重症感染案例，唯一的缺陷——感染灶未明确（当然也有不少血流感染病例（大约35%）[6]，由于患者经济条件及检查手段的局限未能找到感染源）；明确感染灶，是彻底治愈感染性疾病的关键因素，当然病原菌的明确是重中之重；不少感染性病例治疗好转，但病原菌为何物不清楚，长不了见识，提高不了业务技能；当再次遇见少见菌或者复杂疑难病症就毫无头绪；感染性疾病是多因素掺杂在一起的综合性较强的疾病，当我们用一元论无法解释清楚疾病时，需要二元论，甚至三元论，抽丝剥茧（本案例感染灶并非左侧臀部疼痛位置，CT不支持，治疗效果也不支持（抗感染后肝肾功能好转，心衰得到纠正，感染标志物下降，血常规正常，但臀部疼痛未明显减轻，最终疼痛的改善不是抗菌药物，而是通过治疗腰椎间盘突出才明显好转，与感染无关））；追根求源，控制原发病灶，提高患者生存率，降低复发率，是我们感控人一生追求的目标。
【参考文献】
[1]罗国兰,李梦薇.320株无乳链球菌感染的临床分布与耐药性分析[J].2018,(22).
[2]清迈大学医院成人无乳链球菌：一项回顾性研究。BMC Infect. Dis.Pub Date : 2011-05-25DOI : 10.1186/1471-2334-11-149Romanee Chaiwarith 1 , Waree Jullaket , Manasanant Bunchoo , Nontakan Nuntachit , Thira Sirisanthana , Khuanchai Supparatpinyo
[3]苏锦珍,吴伟元,丁璐,等.围生期孕产妇感染或定植的B族链球菌耐药情况、血清型、毒力基因及基因型分析[J].2016,(5).
[4]陈星月 、 刘婧娴等引起非妊娠成年患者血流感染的无乳链球菌毒力基因及分子分型研究《中国抗生素杂志》2023年48卷1期 107-114页
[5]姜洪文，刘青华，齐文晶，等.454株无乳链球菌感染的临床分布及耐药性分析[J]．国外医药(抗生素分册)，2020，41(3):240-242.DOI：10.3969/j.issn.1001-8751.2020.03.012.JiangHW, LiuQH, QiWJ，et al.Clinical distribution and drug rsistance analysis of 454 strains of Streptococcus agalactiae[J]．World Notes on Antibiotics, 2020，41(3):240-242.DOI：10.3969/j.issn.1001-8751.2020.03.01.(in Chinese)
[6]成人无乳链球菌感染及其临床相关性，泰国。Diagn. Microbiol. Infect. Dis.Pub Date : 2020-01-30
DOI : 10.1016/j.diagmicrobio.2020.115005
Wantana Paveenkittiporn 1 , Ratchadabhorn Ungcharoen 2 , Anusak Kerdsin 2
