作者：曾金红
单位：东莞市石排医院检验科
毛霉菌病是一种由毛霉目真菌引起的侵袭性真菌病，属于条件致病性真菌病范畴，主要侵袭免疫功能低下的患者。该病具有起病急骤、病情进展迅速以及病死率较高的特点。主要致病菌包括根霉菌属、毛霉菌属、根毛霉菌属和犁头霉属等。本文报道一例因毛霉菌感染导致左小腿皮肤坏死的病例。现报道如下。
患者，男，60岁。2月前左小腿外伤，当时伤口少许渗血，自行使用消毒水涂擦，未做进一步保护。后伤口出现红肿、溃烂，经久不愈。曾于当地诊所就诊，经清创换药处理后未见明显好转，遂来我院就诊。门诊检查见左小腿上段创口内有大量坏死组织及渗液，需进一步治疗，故以“左小腿感染”收入院。患者近来无畏寒发热，胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
患者去年在义诊活动中检查发现血糖升高，后在当地卫生站接受降糖治疗，但近期自述血糖控制不理想。
【入院专科检查】左小腿下段近踝关节后侧偏腓侧可见一圆形创口，直径约3cm，创缘皮肤环形隆起，呈火山口状，中部组织黑白相间，黑色坏死组织约占30%，创口感觉减退，中部可见少许分泌物（见图1）。周边皮肤无明显红肿，无波动感，左踝关节活动自如，趾尖部血运及感觉正常。
图1 病人小腿伤口
【初步诊断】 2型糖尿病性左小腿感染
【病原学检查】左小腿伤口分泌物病原学检查，伤口分泌物革兰氏染色涂片镜检：找到真菌（图2、3）。
图2、3 伤口分泌物直接革兰染色（1000×）
伤口分泌物真菌培养结果显示为毛霉菌。我们第一时间与临床医生进行了沟通。真菌培养过程如下：在沙氏SDA培养基上，毛霉菌生长迅速，于35℃条件下生长良好。从平板正面观察，菌落起初呈白色，随着成熟逐渐变为灰褐色至黑色，且呈现绒毛状（见图4、图5）。
图4 SDA平板35℃培养48h菌落形态
图5 SDA平板35℃培养72h菌落形态
平板背面观察，菌落呈现白色到苍白色。显微镜下特征如下：菌丝体宽大无隔或稀疏分隔，营养菌丝分化出匍匐菌丝并向四周延伸。顶端着生球状的孢子囊，孢子囊孢子呈球形、卵圆形或不规则形，无色或浅褐色。没有囊托，囊轴明显，球形或半球形，基部与孢子梗相连处形成囊托，无囊领，符合根霉菌属特征，后经质谱鉴定为根霉菌（见图6、图7）。
图6、图7 乳酸酚棉兰染色 (×400)
入院后，对患者进行了清创和抗炎治疗。同时，对左小腿伤口分泌物进行了病原学检查，结果显示伤口分泌物两次均培养出毛霉菌。一周后，患者接受了清创缝合手术，术后继续给予抗炎、消肿和控糖等治疗措施。术后，创面分泌物多次进行培养，结果均显示无细菌生长。左小腿伤口的肉芽组织逐渐生长，创面虽有约1mm的凹陷，但创口已形成皮痂，周边未见明显红肿。经过一个月的治疗，患者伤口愈合并顺利出院。
毛霉病致病真菌属于毛霉目。这类真菌是环境真菌，广泛分布于空气、发霉食物和土壤中，其孢子可通过吸入、食入或外伤等途径感染人体引起毛霉病[1]。我国报道的毛霉病中，对致病真菌种类报道的比例较低，以根霉和横梗霉多见，其中皮肤毛霉病中不规则毛霉感染的病例较多见[4]。糖尿病、长期广谱抗生素的使用、大面积烧伤后、中性粒细胞缺乏等被认为是导致毛霉感染的危险因素。本例患者为糖尿病患者，免疫功能明显减弱，加剧了感染毛霉的危险。
根霉属直接镜检主要表现为不规则、粗大、不分隔菌丝，菌丝扭曲或丝带状折叠，分支呈直角。SDA培养基上菌落生长速度快，4天可发育成熟。菌落为绒毛样或棉絮状，开始为白色，继续培养可呈灰色或棕黑色，其间缀有灰色，黑色的孢子囊颗粒，部分菌种假根裸眼可见。菌落反面白色至苍白色。菌落压片镜下可见菌丝直径6-15um，无隔或极少有隔，光滑，无色或浅灰色；假根形成于匍匐菌丝下；孢囊梗可长达4mm，与假根对立；孢囊梗直立、单生或丛生、分枝或不分枝，表面光滑或有针状结晶，成熟后易消融或破裂；孢囊梗基部囊托发达，无囊领，囊轴球形，囊托雨伞状。孢子囊孢子直径4-11um，球形，椭圆形或不规则形，表面光滑，无色或浅褐色至蓝灰色。孢子囊直径40-350um，顶生、球形。孢囊梗与假根对立，囊轴球形，囊托雨伞状可与其他毛霉目真菌鉴别。
本案例患者患有2型糖尿病，糖尿病是根霉病最常见的高危因素，皮肤毛霉病主要由于各种外伤、手术或烧伤导致患者皮肤屏障受损，真菌孢子直接接种到受损皮肤而感染[1]，皮肤毛霉病病死率较低，治疗措施主要有外科的清创引流，以及两性霉素Ｂ及其脂质体、泊沙康唑、艾沙康唑等抗真菌治疗。目前认为两性霉素B及其脂质体是治疗根霉菌感染的首选药物。
根霉属感染治疗的关键包括：早期诊断、去除诱因、适当的外科清创和选择恰当的抗真菌药物。及时积极的外科手术干预可清除病变组织，切断病原菌的扩散，增强抗真菌药物的渗透力，提高预后。此外，还应积极控制基础疾病，如有效降糖、消酮、维持内环境平衡、增强免疫功能等[2]。
综上所述，根霉感染相对罕见，在临床上应该熟悉根霉感染的疾病特点，对于免疫力低下患者皮肤破溃变黑、肌肉坏死且进展迅速的患者，应高度怀疑根霉感染，及时展开抗真菌治疗和有效的手术清创是提高生存率、改善预后的关键。
【参考文献】
[1].Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis:an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium[J]. Lancet Infect Dis, 2019, 19(12): e405-e421.
[2].中国医药教育协会真菌病专业委员会，中国毛霉病专家共识工作组，李若瑜，等. 中国毛霉病临床诊疗专家共识(2022)[J]. 中华内科杂志，2023，62(6)：597-605. 10.3760/cma.j.cn112138-20220729-00557
