形态火眼金睛,锁定恶性淋巴瘤

健康   2024-12-14 11:11   重庆  


作者:周子琼

单位:阳江市中医医院



前言



淋巴瘤是我国常见恶性肿瘤,每年发病人数约为10.15万,发病率为5.56/10万,死亡人数为4.70万,死亡率为2.47/10万。淋巴瘤病理类型繁杂,不同类型的淋巴瘤治疗方案不一样。比如:侵袭性淋巴瘤的治疗,通常选择以化疗为基础的综合治疗模式;惰性淋巴瘤生长发展慢,则需要根据治疗指征来决定开始治疗的时机,未达到治疗指证的,则观察随访复查便可。众所周知,组织病理学检查是绝大部分淋巴瘤病例的确诊方法,但是往往初诊患者首发症状不是淋巴结或脾肿大,而是血常规白细胞计数增高和淋巴细胞绝对值增高,形态工作者先在外周血发现异常细胞给出提示诊断,助力临床快速精准诊断。下面三个小案例是笔者在形态学复检时发现异常细胞,及时提示给临床,帮助患者明确诊断。

       


案例分享




案例一


患者,男63岁,10月23号“因外伤后左膝关节疼痛“在骨科住院。血常规报告白细胞43.15×109/L,淋巴细胞占87.2%(图1),外周血涂片见78%成熟淋巴细胞,易见涂抹细胞(图2、图3),建议完善骨髓穿刺,患者拒绝进一步检查。


图1


图2

图3



11月22号患者门诊复查血常规白细胞仍然升高(图 4),现为求进一步治疗入院。


图4


患者神清,精神一般无盗汗,无发热恶露、无胸闷气促,胃纳尚可,全身浅表淋巴结未触及肿大,肝脾肋下未及,肝肾功能正常。骨髓涂片可见成熟淋巴细胞占75%,该淋巴细胞胞体偏小,大小较一致,胞浆量少,核染色质聚集,未见核仁(图5、图6),考虑CLPD。


图5

图6


    




流式结果:CD19+的淋巴细胞57.8%(占有核细胞);

表达:cKappa(98.9%限制性表达)、CD19(100.0%)、CD27(96.8%)、CD200(94.6%)、HLA-DR(99.6%)、CD23(96.1%)、CD5(98.1%);

部分表达:CD22(61.6%)、CD20(47.3%);

不表达:cLambda、FMC-7、CD79b、CD3、CD4、CD8、CD25、CD11c、CD103、CD43(8.9%)、CD138、CD38、CD10、sIgM。CLL积分为5分。


骨髓活检

光镜所见:送检(左骼后上棘骨髓穿刺活检)组织,造血组织分布不均(造血组织面积20-60%),淋巴细胞呈多灶单一性增生,胞体小,胞质少,核圆形或椭圆形,染色质稍粗,未见核仁,三系造血细胞可见,未见原始细胞增多,间质轻度纤维化,骨小梁欠规整。网染:MF-1(WHO)。

免疫组化:MP0(粒系+)、E-cad(红系+)、CD3(少量T细胞+)、CD61(巨核细胞+)、CD5(B细胞++)、CD10(少量+)、CD20(B细胞++)、CD23(B细胞++)、CD79a(B细胞+)、CyclinD1(-)S0X11(-)、LEF-1(-)、Bc1-2(++)、Bc1-6(-)、Kappa(个别浆细胞+)、Lambda(个别浆细胞+)。

染色体检查共分析20组核型,均为正常男性核型。

    

综上检查,患者诊断慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)。



案例二

   

患者,男84岁,反复头晕2周,加重3天,现拟“头晕查因”收入院,血常规检查如图7,外周血涂片见图8、图9。


图7


图8

图9


   

骨髓涂片见异常淋巴细胞占62%,可见胞浆边缘不规则,绒毛状突起(图10、图11)。


图10

图11






流式检查:异常成熟B淋巴细胞表达:sKappa(97.9%限制性表达)、CD19(100.0%)、cCD79a(99.7%)、HLA-DR(99.8%)、CD22(99.2%)、CD20(98.9%)、CD103(98.6%)、CD11c(98.1%)

部分表达:CD123(50.1%)、CD79b(67.5%)、CD200(65.9%)

CD23(41.2%)、CD43(76.9%)、s1gM(28.1%)

不表达:sLambda、CD5、CD10、FMC-7、CD25、CD38、CD3、CD4、CD8、CD2、CD7、CD71

CD56、CD15、CD16、CD11b、CD14、CD64、CD13、CD33、CD34、CD117、cCD3、cMP0


骨髓活检:

光镜所见:送检(右骼后上棘骨髓穿刺活检)组织,骨髓增生极度活跃(造血组织面积约为85%),淋巴细胞呈弥漫性单一性增生,胞体小,胞质少,核圆形或椭圆形,染色质稍粗,未见核仁,三系造血细胞显著减少,散在分布,未见原始细胞增多,间质中度纤维化,骨小梁欠规整。网染:MF-2(WHO)。

免疫组化:MP0(粒系+)、CD34(少量原始细胞+,血管+)、CD61(巨核细胞+)、E-cadherin(红系+)、CD3(T细胞+)、CD5(T细胞+)、CD10(个别+)、CD20(B细胞弥漫+)、CD23(散在个别+)、CD43(-)、CD79a(B细胞弥漫+)、CyclinD1(-)、S0X11(-)、CD38(浆细胞+)、LEF-1(-)、Bc1-2(+,90%)、Bc1-6(+,30%)、P53(野生型)、BrafV600E(+)。

染色体检查:共分析20组核型,46.XY-4.-7.-9,+3mar inc[3]/46.XY[17]。


综上检查考虑毛细胞白血病(HCL)



案例三


患者,女,85岁,缘三天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,胸闷胸痛,9月14号收入肺病科。血常规如图12,血常规结果正常,住院7天,症状好转出院


图12


患者10月5号因头晕无法缓解再次入院,此时血常规结果淋巴细胞绝对值升高,淋巴区域散点图提示异常(图13),镜下可见异常细胞占32%,此类细胞胞体圆形或类圆形,胞浆量少至中等、灰蓝色,胞核类圆,核染色质粗糙,核仁明显(图14、图15)。


图13


图14

图15


    

骨髓涂片异常细胞占38%,形态与外周相似(图16、图17)。


图16

图17






流式检查: 异常B淋巴细胞,未见幼稚阶段标志表达,疑为成熟阶段细胞
表达:CD20(100.0%)、CD81(92.7%)、CD19(86.8%)、cCD79a(99.9%)、cIgM(89.0%)部分表达:CD24(64.0%)、CD22(56.3%)、sIgM(45.0%)、HLA-DR(75.3%)

少量表达:CD79b(14.0%)
不表达:nTdT、CD9、CD10、CD99、CD23、CD200、CD103、CD25、CD11c、CD5
CD3、CD4、CD8、CD2、CD7、CD71、CD56、sLambda、sKappa、CD15、CD16CD11b、CD14、CD64、CD13、CD33、CD34、CD117、CD38、cCD3、CD123

骨髓活检:

光镜所见:送检(左骼后上棘骨髓穿刺活检)组织,骨髓对年龄增生极度活跃,造血组织面积约85%,见大量CD20阳性淋巴细胞(约占有核细胞60%)弥漫分布,核中等大、类圆形,多数深染,少部分淡染并可见明显核仁,核裂像难见;粒比红约3:1,均为中晚幼细胞为主,巨核细胞1-8个/HPF,分叶核;间质中度纤维化,骨小梁破碎。网染:MF-2(WHO)。
免疫组化:MP0(粒系+)、E-cad(红系+)、CD34(个别原始细胞+)、CD61(巨核细胞+)、CD3(少量T细胞+)、CD20(+++)、CD138(少量浆细胞+)、Kappa(少量浆细胞+)、Lambda(少量浆细胞+)、CD5(少量T细胞+)、CD10(-)、CD23(-)、CD79a(++)、Cyc1inD1(-)、S0X11(-)、LEF-1(-)、Bc1-2(++)、Bc1-6(少量散在+)TdT(-)、PAX-5(++)、CD117(少量散在+)。

染色体检查:分析 20组核型,45~47,X.del(x)(q24q28),add(1)(p11.2),add(3)(q21),del(7)(p11.2),-8,-18,-20,+1~3mar[cp12]/46.xx[8]

   

检查项目有限,笔者怀疑弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)可能性大。


住院22天期间,患者白细胞逐渐升高,10月27号患者白细胞高达108.25×109/L(图18),镜下淋巴瘤细胞占65%(图19、图20),次日患者死亡。


图18


图19

图20


   


案例分析


   

这三例患者都确诊为成熟B淋巴细胞肿瘤并且存在广泛骨髓和外周血受累,但是三种类型的淋巴瘤细胞形态与预后迥异。


案例一:外周血涂片表现为胞体小、细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质聚集的成熟淋巴细胞增多,易见涂抹细胞,无明显特征形态,笔者报告为成熟淋巴细胞。随后检查患者诊断为慢性淋巴细胞白血病,结合治疗指征评估,患者无明显乏力、体重减轻、终末器官损害风险、无肝脾淋巴结肿大,血红蛋白、血小板、染色体核型正常,暂无治疗指证,建议观察随访。


案例二:从外周血细胞形态来看,此类细胞中等大小,细胞核呈圆形,核仁不明显,胞浆丰富,细胞边缘呈毛状突起,初步考虑“毛细胞”。血细胞分析报告规范化指南指出,对于免疫表型分析未确定的某些淋巴瘤细胞,推荐在白细胞分类时以“异常淋巴细胞”单独分类并进行形态描述,笔者报告为异常淋巴细胞,私下联系血液科医生,形态上考虑“毛细胞”,避免不适当的检查。随后检查诊断为HCL,尽管外周血白细胞为39.84×109/L、血小板计数<100×109/L、脾大,但患者84岁年事已高,无全身症状、反复感染,血红蛋白正常,与家属沟通后建议观察随诊。


案例三:患者外周血异常细胞胞体大小不一,胞浆量中等,偏蓝,核染色质粗糙,核仁非常明显,笔者考虑原始样的淋巴瘤细胞,当时也有几位同行考虑原始细胞,根据血细胞分析报告规范化指南,某些情况下,不能单以形态学特来确定的异常细胞的系别和分化阶段,可使用“分类不明细胞”来进行分类报告。在外周血细胞形态报告中,笔者报了分类不明细胞,然后进行形态描述,建议骨髓涂片、活检、流式检查。随后检查,弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大。老年女性患者,基础病多,有多器官损害、疾病进展迅速,白细胞从10.64×109/L涨到108.2×109/L,多项且复杂的染色体异常提示临床预后不良,淋巴瘤确诊到死亡不到一个月。



知识延伸


     
2022 年第五版 WHO 淋巴组织肿瘤分类:造血与淋巴组织肿瘤分类 (WHO-HAEM5)淋系肿瘤部分分类,成熟B细胞肿瘤分为12个家族/种类,49个实体/类型。淋巴瘤复杂多样、诊断需要整合组织形态、免疫组织化学染色、流式细胞分析、细胞遗传学及分子生物学等多种辅助检测技术。

CLL/SLL是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤,诊断时的中位年龄大于70岁,2019年全球CLL新发病例的估计发病率为1.34例/10万人,欧美国家发病率比亚洲高。诊断标准:①外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L, 典型的流式细胞术免疫表型:CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+;表面免疫球蛋白(sIg)、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞(dim)。常规染色体核型分析(CpG寡核苷酸+IL-2刺激)、FISH检测del(13q)、+12、del(11q)、del(17p);检测TP53和IGHV等基因突变常常与CLL/SLL预后和治疗方案有关。

HCL是一种罕见的惰性成熟B细胞肿瘤,具有细胞边缘呈毛状突起特征,常伴有血细胞减少和脾肿大,仅10%~20%的患者外周血白细胞计数超过10×109/L,多数患者伴有单核细胞减少(<0.1×109/L)在欧美国家的年发病率约为2.9/100万人,中位发病年龄52岁,男女比例(2~4)∶1,亚洲人发病率明显低于欧美人。典型的免疫表型为CD5-,CD10-,CD19+,CD20+(bright),CD22+,CD11c+,CD25+,CD103+,CD123+,CD200+(bright),CD23-,cyclin D1+(灶性弱阳性),Annexin A1+,CD27常阴性。HCL患者检测到BRAF V600E突变或蛋白有助于与类似HCL的疾病(具有明显核仁的脾B细胞淋巴瘤或白血病、脾边缘区淋巴瘤以及脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤)进行鉴别诊断。此外,80%~90%的HCL患者存在免疫球蛋白重链可变区(IGHV)基因体细胞突变。
   

DLBCL是一种来源于中至大型的成熟B细胞侵袭性肿瘤,具有弥漫性生长模式,是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型,约占全部非霍奇金淋巴瘤的25%~50%。大多数DLBCL-NOS患者表现为淋巴结肿大,大约30-40%的患者在诊断时疾病局限于结外部位。DLBCL-NOS通常为新发肿瘤,但也可能表现为从潜在已知或隐匿性惰性B细胞淋巴瘤转化而来,例如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤或结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤。


中心母细胞亚型是最常见的形态亚型,约占80%的病例,中心母细胞是大型淋巴细胞,具有不等量的细胞质、圆形至卵圆形的细胞核、细腻至泡状染色质,以及通常毗邻核膜的几个小到中等核仁。免疫母细胞亚型占所有病例的8-10%,免疫母细胞是大型淋巴细胞,具有中等至丰富的嗜碱性胞浆和一个位于中心的核仁。仅凭形态学无法诊断DLBCL-NOS,需要使用辅助研究来排除具有共同形态学特征的其他疾病巴瘤。淋巴瘤细胞表达CD45和广谱B细胞标记物(CD19、CD20、CD22、CD79a和PAX5),但可能丢失表达一种或多种B细胞标记物。大多数DLBCL的Ki-67增殖指数较高(≥80%),但少数病例的增殖指数较低(约40%)。DLBCL具有高度异质性,不同亚型具有不同的临床特征、遗传学改变及治疗反应。强烈建议进行间期细胞FISH检测MYC、BCL-2、BCL-6重排。MYC和BCL2重排阳性应为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)/HGBL伴MYC和BCL2重排。预后不良,复发风险较高。

   


小结


  

作为合格的临床检验形态工作者,要踏实学习,积累经验,才能有机会形态上一眼定乾坤,准确提示给临床医生,为患者提供更优质的检验服务。学习形态,是一场没有终点的旅程,追光而遇,沐光而行。


专家点评

杨开洪 阳江市中医医院检验科主任技师


形态学是检验科必不可少的检验技术,也是检验之魂。形态学检验的准确性可能直接影响着疾病诊断的方向,因此检验人员必须要有扎实的形态学基础,才能准确识别异常细胞,找出病症的“线索”,为临床提供可靠的检验报告,更好服务于患者,也进一步促进检验学科的发展。

参考文献

[1]中国临床肿瘤学会(CSCO)淋巴瘤诊疗指南2024,人民卫生出版社,中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写

[2]Chronic Lymphocytic Leukemia/ Small Lymphocytic Lymphoma. Version 3.2024

[3]中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2022年版) [J] . 中华血液学杂志, 2022, 43(5) : 353-358

[4]The 5th edition of the World Health Organization Classifification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia(2022) 36:1720-1748. 

[5]Falini B, Tiacci E. Hairy-Cell Leukemia. N Engl J Med. 2024 Oct 10;391(14):1328-1341

[6]毛细胞白血病诊断与治疗中国指南(2023年版)[J] . 中华血液学杂志 2023,44(12):969-976

[7]WHO Classification of Tumours Editorial Board.Haematolymphoid tumours[Internet].Lyon(France):International Agency for Researchon Cancer:2024


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编辑:小冉  审校:yeah

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