·
案例经过
患者女，60岁，气促1年，加重7月，2023年2月10日就诊。患者于1年前出现日常活动后气促，无咳嗽、咳痰。2022年7月，气促症状加重，静息时即可出现，就诊于当地医院，行呼吸系统及心血管疾病检查未明确病因，具体治疗不详，气促症状未缓解。2022年11月17日外院就诊，检查白细胞减少、血红蛋白减少，未明确诊断，建议上级医院进一步检查。
体格检查
T 36.2℃、P 75次/分、R 20次/分、BP 108/69mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，面容与表情安静，体位自主，检查合作。
案例分析
·
血常规
骨髓形态学检测
病理结果
免疫组化结果
淋巴细胞亚群绝对计数结果
流式免疫分型结果
左右滑动查看更多
TCR基因重排结果
TCRB基因可见克隆性重排，TCRG基因可见克隆性重排。
基因测序结果
STAT3一级变异（Tyr640Phe 1.16%）；ABL2/ARID1B/RUNX2/TTN二级变异；RAD21/RARA变异。
临床案例分析
患者因气促就诊，白细胞计数 3.37×109/L↓、中性粒细胞计数 1.04×109/L↓、红细胞计数 2.59×1012/L↓、血红蛋白量 90g/L↓。外周血片分类淋巴比例增高，其中不典型淋巴细胞占35.0%，部分淋巴细胞胞浆内可见嗜天青颗粒。骨髓片中淋巴细胞占15.5%，不典型淋巴细胞占12.0%，部分淋巴细胞胞浆内可见嗜天青颗粒，为成熟细胞。
免疫组化结果：CD2(+)、CD3(+)、CD5(+)、CD7(+)、CD4(少量+)、CD8(+)、GrB(少量+)、CD20(-)。流式免疫分型结果：在CD45/SSC散点图中发现淋巴细胞比例增高（58.19%），该细胞群位于成熟淋巴细胞的位置，淋巴细胞中有一群表达CD3+CD8+CD4-TCRαβ+的成熟T淋巴细胞，CD4/CD8比值为0.4，36.20%细胞CD7和CD5表达减弱，这群细胞同时表达CD57(小部分)、CD56(少量)、CD45RA+、CD45RO-、CD28-、活化指标CD69（部分）、CD25-、HLA-DR+、CD38+。
该患者无发热，病毒检测阴性（EBV、CMV），综合免疫表型流式结果，考虑T-LGLL。临床进一步检查后发现TCRB、TCRG基因克隆性重排，STAT3可见一级变异，最终诊断T细胞大颗粒淋巴细胞白血病T-LGLL。
该患者长期气促不缓解，贫血及中性粒细胞减少，临床给予甲氨喋呤治疗，经过治疗，患者血液学完全缓解（血常规中性粒细胞计数 3.72×109/L、淋巴细胞绝对计数 1.45×109/L、血红蛋白量 138g/L、血小板计数 323×109/L）。
大颗粒淋巴细胞（LGL）一般是胞体较大的细胞，直径15-18μm，具有丰富透亮的胞浆，因胞浆中含有多少不等的深蓝色嗜天青颗粒而得名。在健康个体中，LGL占外周血单个核细胞10%-15%。
LGL的功能是在循环血液中寻找感染细胞并诱导细胞凋亡，这些LGL在完成免疫过程后，会出现凋亡以维持机体稳态，但在疾病情况下，即大颗粒淋巴细胞白血病（Large Granular Lymphoid Leukemia, LGLL）情况下，这些大颗粒淋巴细胞会持续存活，从而致病。有研究倾向于淋巴细胞在免疫刺激和基因突变协同作用下，LGL失控地进行增殖，细胞凋亡动态平衡失调，导致LGL持续存活并发展为白血病。JAK-STAT通路的异常激活在T-LGLL的发生发展中起重要作用，STAT3基因的点突变是最常见的遗传学异常。
大颗粒淋巴细胞白血病的发病率约为0.2-0.72/百万[2-3]，中位发病年龄66.5岁。2022年，WHO根据精确的细胞起源和临床特征将该病分为T细胞LGLL（T-LGLL）、NK细胞慢性淋巴增殖性疾病和侵袭性NK细胞白血病三种亚型[4]。T-LGLL是最常见的LGL白血病类型，约占病例数的85％[5]。T－LGLL根据TCR类型不同可分为αβT-LGLL和γδT-LGLL，临床上95%的为αβT-LGLL，γδT-LGLL非常少见。
T-LGLL中的克隆性T大颗粒淋巴细胞与普通的LGL细胞在形态学上是难以区别的。T-LGLL没有典型的LGL形态，但具有相对典型的免疫表型，常常表现为CD3+、CD8+、CD16+、TCRαβ+、CD45RA+、CD57+、CD122+、CD5dim、CD62Ldim、CD4-、CD27-、CD28-、CD45RO-[6-7]。因此，流式细胞术是诊断LGLL相对可靠且实用的检测方法。
由于T细胞系统的复杂性，临床上确定T细胞是否为恶性克隆往往比B细胞更加困难。T细胞克隆性分析是诊断T淋巴细胞增殖性疾病不可或缺的一部分，通常采用TCR基因重排来进行单克隆评估，包括PCR方法或未广泛开展的二代测序分析。
随着流式细胞技术的不断发展，利用流式细胞术检测TCR可变区亚家族，已被证明是一种分析TCL克隆性的可靠方法。目前普遍使用的TCRvβ受体库试剂盒共有24个亚基，覆盖了大概70%的T细胞克隆，TCRvβ总和>70%或<30%，提示单克隆表达。近年来，多种针对TCR链结构域的抗体研发使得不仅可以检测vβ，检测vγ、vδ恶性克隆也成为可能。
在检测TCL克隆性方面，流式细胞术检测TCR可变区亚家族与TCR基因扫描技术的敏感度和特异度差异无统计学意义，2种诊断方法一致度较高[8]。但是分子学方法无法区分T细胞谱系，绝大多数αβ型TCL会出现TCRγ基因克隆性重排，同样大部分γδ型TCL也会发生TCRβ链基因重排，检测TCRβ或TCRγ基因重排并不能区分肿瘤细胞是αβ型还是γδ型。流式细胞术检测TCR可变区亚家族能够准确区分T细胞谱系。
近几年，Natasha ND[9]等专家将TRBC1应用于单克隆T淋巴细胞的诊断及鉴别诊断中。TRBC1的加入使得流式细胞术在检测成熟T细胞肿瘤方面有了很大的进展。研究发现，非肿瘤性αβT细胞的β链恒定区同时表达TRBC1和TRBC2，而淋巴瘤T细胞只表达一个β链恒定区，即TRBC1或TRBC2中的一个。目前，TRBC2还在研发。TRBC1的阳性率＞85%或者＜15%提示克隆性。
有文献报道，TRBC1抗体对成熟T细胞肿瘤的敏感性和特异性分别为97％和91％；国内研究中，TRBC1检测克隆性αβTCR亚群的敏感性甚至达到100％。因此，运用流式细胞术检测TRBC1结合T细胞标记，是诊断T细胞克隆性疾病的一种准确、简便、快速、可靠且成本低廉的替代方法，对T细胞淋巴瘤的早期诊断、疗效评估、预后判断及靶向药物治疗均有重要的意义。
总结
[1] 王兰兰，范文霞，秦玉婷，等.CD4-CD8-TCRγδ+T细胞大颗粒淋巴细胞白血病合并纯红细胞再生障碍性贫血1例报告[J].现代肿瘤医学，2024,32(08):1519-1522.
[2] SHAH M V, HOOK C C, CALL T G, et al. A population-based study of large granular lymphocyte leukemia[J]. Blood Cancer J, 2016, 6(8): e455.
[3] DINMOHAMED A G, BRINK M, VISSER O, et al. Population-based analyses among 184 patients diagnosed with large granular lymphocyte leukemia in the Netherlands between 2001 and 2013[J]. Leukemia, 2016, 30(6): 1449-1451.
[4] ALAGGIO R, AMADO C, ANAGNOSTOPOULOS I, et al. The 5th edition of the world health organization classification of haematolymphoid tumours: lymphoid neoplasms[J]. Leukemia, 2022, 36(7): 1720-1748.
[5] CHEON H, DZIEWULSKA K H, MOOSIC K B, et al. Advances in the diagnosis and treatment of large granular lymphocytic leukemia[J]. Curr Hematol Malig Rep, 2020, 15(2): 103-112.
[6] MOIGNET A, LAMY T. Latest advances in the diagnosis and treatment of large granular lymphocytic leukemia[J]. Am Soc Clin Oncol Educ Book, 2018, 38: 616-625.
[7] LAMY T, MOIGNET A, LOUGHRAN T P, Jr. LGL leukemia: from pathogenesis to treatment[J]. Blood, 2017, 129(9): 1082-1094.
[8] 陈肖,赵四书,刘露,et al.T细胞受体可变区亚家族检测在成熟T细胞淋巴瘤中的诊断价值[J].中华检验医学杂志,2021, 44(12):7.
[9] Novikov ND, Griffin GK, Dudley G, et al. Utility of a Simple and Robust Flow Cytometry Assay for Rapid Clonality Testing in Mature Peripheral T-Cell Lymphomas. Am J Clin Pathol. 2019 Jan 31.
为了方便全国各地的检验人交流，我们特别成立了检验医学网全国交流群。欢迎您的加入，与大咖对话，分享经验和见解！因微信群超过200人后无法扫码进群，大家可以添加检验医学网编辑个人微信，编辑将邀请您进群。
