作者：张金蓉 万云莉
点评专家：唐云芳
单位：云南省临沧市云县人民医院
APTT（活化部分凝血活酶时间）是临床检验中最常见的凝血检测项目之一，是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，在37℃下以白陶土激活因子Ⅺ、Ⅻ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需的时间[1]。待测者的测定值较正常对照值延长超过10s以上具有临床意义。
单独APTT时间延长大多是考虑内源性凝血因子如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏或者存在凝血因子抑制物，如LA。不同原因引起的单独APTT延长，临床表现也不一样，当然临床的治疗措施也是不一样的，那么单独APTT结果明显延长的患者，甚至已经达到了危急值，患者一定有出血表现吗？本文将细谈一例单纯APTT出现危急值的案例。
【病例摘要】
患者女，44岁主诉致伤左足踝部伴疼痛、活动受限2小时。
现病史：患者及家属诉：2小时前跌倒扭伤左足踝部，感左踝部疼痛，逐渐出现肿胀，伴活动受限，无心悸、胸闷、呼吸困难等症状，由家属送往当地卫生院行左踝关节正侧位片检查：左跟骨骨质密度不均，周围软组织肿胀，骨折可疑，请结合临床。未予处理，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左跟骨骨折”收住我院骨科。
既往史：20年前行阑尾切除术否认心脑胸血管疾病,否认其他基础性疾病及外伤史。
家族史：父母体健，在世。家族中无遗传性及类似病史。
查体：全身皮肤及粘膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。未见皮下出血。
【入院后完善相关检查】
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生化
血常规
凝血：APTT达到危急值
复查凝血：与首次无太大差异
影像学检查：左侧跟骨粉碎性骨折；左侧小腿间静脉血流缓慢，其余静脉未见明显血栓形成。
该患者APTT 76.51S，PT、TT均正常。在排除样本质量、药物干扰等因素后，笔者做了个APTT1:1混合即可纠正法，结果为29.51，考虑该患者是凝血因子缺乏，复查后给临床上报危急值，并询问临床患者是否有出血表现以及家族人员是否有遗传病史，临床回复该患者没有出血也无家族遗传病，然后笔者建议临床加做APTT纠正实验及外送凝血因子活性检测，结果如下。
根据《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》Rosner指数即刻纠正结果的 RI 临界值范围为10%-15%，低于10%提示因子缺乏，高于15%提示存在凝血抑制物，10%-15%为临界值（灰区），该患者的RI<10%，考虑内源性凝血因子缺乏。
凝血因子八项检测结果：FⅫ<0.3%。
结合患者的病史、临床表现、APTT纠正实验的结果以及凝血因子活性检测的结果，综合判断APTT危急值的原因，是因为患者存在凝血因子Ⅻ缺乏。
回望病史，该患者因左足跟骨折拟进行手术，完善相关检查发现APTT显著延长，临床考虑该患者可能存在出血风险，处于手术禁忌，请血液科会诊并停用低分子肝素钠，虽然患者查体无异常，无活动性出血，也无家族遗传病史，家属强烈要求手术治疗，但是APTT显著延长，临床仍需等待外送检验结果回示后再进一步制定治疗方案。
凝血因子活性结果回传后，检验人员再次与临床医生沟通，告知临床该患者是凝血因子Ⅻ缺乏才导致的APTT延长。Ⅻ因子缺乏一般不会引起出血，也可准备冰冻血浆，如果患者在手术过程中出血，可适当进行输注。
临床结合患者的检查结果、检验科的建议以及肾病血液科的会诊建议，患者也无出血现象和绝对手术禁忌症，临床将择期行“左跟骨骨折切开复位钢板内固定术，备髂骨取骨植骨术或同种骨材料植骨术”。11月29日进行手术，11月30日术后左跟骨DR复查显示：断端对位对线良好，跟骨钢板内固定中，周围软组织肿胀。
APTT危急值的揭秘过程需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查结果等多个方面。通过APTT纠正实验和进一步检测，可以明确APTT危急值的原因，为临床医生的诊断和治疗提供有力支持。
凝血Ⅻ因子缺乏症是一种罕见病，其发病率约为1/50万。在经典的凝血瀑布学说中，FⅫ是启动内源性凝血途径的初始因子，还参与激活纤维蛋白溶解系统、活化补体及炎症反应。FⅫ缺陷的患者通常APTT时间可明显延长，但无临床出血表现。体外APTT是接触激活途径，始于FⅫ，所以FⅫ缺乏，结果表现为低凝APTT延长。体内APTT是组织因子激活途径，始于ⅪFⅫ激活，但不走接触激活，活化的FVII可以激活Ⅺ，启动内源性凝血途径。所以FⅫ缺乏，不影响止血能力。相反，系统性红斑狼疮患者有血栓形成的风险，可能与抗FⅫ抗体抑制FⅫ的纤溶活性有关[2]。
唐云芳 副主任技师
在本病例中，当检验科发现不明原因的单纯APTT 延长后，通过APTT纠正试验鉴别病因，凝血因子检测准确溯源了异常检查结果。对于临床而言，不同的致病原因对应着截然不同的治疗方案。本次案例中，检验科通过及时准确的针对性的检测，明确病因，并与临床医生及时沟通，提供准确的诊疗思路，这也正是检验科与临床沟通的意义所在。
当然，由此可见，遇到单一APTT延长情况时不能单纯考虑血友病，需全面筛查相关内外源凝血因子和获得性因素，以避免漏诊、误诊凝血因子XII缺乏症以及因输注血制品、凝血因子补充治疗而导致血栓事件发生。
【参考文献】
[1] 尚红，王毓三，申子瑜主编，全国临床检验操作规程（第四版）.人民卫生出版社.
[2] 余丹丹 刘葳 张磊.获得性凝血因子缺乏症的发病机制、诊断与治疗.中华血液学杂志,2023,44(11): 956-962.
