作者：李豪 甘明 陈小林 龚敏
点评专家：廖永强
单位：江西省萍乡市人民医院
钩虫病是由十二指肠钩口线虫或美洲板口线虫感染造成的，钩虫寄生于人体或幼虫在人体内移行所引起的皮肤、呼吸系统、消化系统、神经系统和血液系统等病变，并出现相应的临床症状和体征。钩虫成虫主要寄生于人体小肠内，以吸食人体血液、淋巴液以及吞噬脱落的肠上皮细胞为生。钩虫病是人类第2大寄生虫感染性疾病，呈世界性分布，东南亚国家流行程度高[1]。
钩虫病在我国分布范围非常广泛，除北方少数高寒地区外，几乎各省（市、区）都有钩虫分布，尤其在长江流域及其以南的广大农村地区更为普遍而严重，是农村中最常见的肠道寄生虫病之一。本案例通过一例经过胃镜发现线虫，通过实验室检查确诊为钩虫病，进一步突出实验室粪便等常规检查对寄生虫病诊断中的作用。
患者女，85岁，自诉解黑便10余次，历时3天。
【现病史】患者于3天前无明显诱因开始解黑便，大便偶有带鲜血，大多为黑色柏油样便，成形，无稀便。5-6次每天，每次50-100g不等，无明显腹痛，便后无明显头晕及乏力，无出冷汗，无昏厥，无发热、黄疸、咳嗽等，稍有胸闷，气促、头晕、乏力，未行诊治。于2024年8月31号至我院门诊就诊，门诊拟“消化道出血”收入院。病程中，精神、食欲和睡眠欠佳，大便如上所述，小便可，体重无增减。
【既往史】患者自诉高血压病史20余年；既往冠心病史；慢阻肺8年余；20余年前诊断子宫颈癌，规律放化疗；有1年的贫血病史。2月前因外伤于我院脊柱外科住院，诊断为：1.骶1-3椎体信号异常：骨折可能；2.子宫颈恶性肿瘤放化疗后；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.高血压2级；5.慢性阻塞性肺病；6.睡眠障碍；7.低蛋白血症。患者否认慢性病、传染病、手术史和输血史，患者对青霉素过敏。
【入院查体】体温36.7℃，脉搏 80次/分，呼吸20次/分，血压139/109mmHg 。查体：神志清楚，言语流利。全身皮肤粘膜苍白，未见黄染；巩膜未见黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。两肺叩击呈清音，未闻及明显干湿啰音，心脏搏动正常，律齐，未及杂音。全腹无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。
【实验室检查】
常规检测：红细胞计数 3.29×1012/L，血红蛋白浓度89g/L，白细胞计数 5.5×109/L，中性粒细胞比率 77.6%，嗜酸性粒细胞比率 2%。粪便常规：未留粪便样本送检。
生化：总蛋白 56.8g/L ，白蛋白29.7g/L，碱性磷酸酶 209U/L，乳酸脱氢酶 293 U/L，尿素 7.2 mmol/L，补体C1q 248 mg/L，血糖 6.3mmol/L，脂蛋白（a） 922.8mg/L，C-反应蛋白 61.57 mg/L。
凝血：PT 超出检测范围，APTT 62.5s，D-二聚体 0.95mg/L。
免疫：乙肝表面抗原、艾滋、梅毒和丙肝等血清学结果均为阴性。
微生物检测：革兰氏染色结果提示革兰氏阳性球菌较多，革兰氏阴性球菌较少，革兰氏阴性杆菌较少，结核分枝杆菌核酸检测阴性（－）。
其他检查：降钙素原（PCT） 2.42ng/ml，肝素结合蛋白 <5.9ng/ml；新型冠状病毒核酸检测阴性（－） ；甲、乙流抗原阴性（－）。
【胃镜检测】患者于9月5号进行胃镜检查，结果发现胃窦和十二指肠粘膜有点片状出血，且在十二指肠肠壁发现多条蠕动的线性寄生虫，随即取出寄生虫制片于检验科检查，显微镜下可见钩虫成虫及虫卵（图1-3）。
图1：胃镜下十二指肠肠壁发现多条线型寄生虫
图2.显微镜低倍镜下的钩虫成虫
钩虫成虫虫体细小，呈圆柱状，长约1cm，活时呈肉红色，半透明，死后呈灰白色。钩虫口囊发达，十二指肠钩虫有2对钩齿，而美洲钩虫有1对板齿。虫体前端有1对头腺开口于口囊两侧，头腺分泌抗凝血物质。与口囊相连的咽管为体长的1/6，管壁肌肉发达，肌纤维的交替收缩与松弛有利于吸血并将血液挤入肠道。雌虫较大，尾端呈圆锥形，生殖系统为双管型，阴门开口于虫体腹侧中部。雄虫较小，生殖系统为单管型，尾端有膨大的交合伞和2根交合刺。
图3.显微镜高倍镜下的钩虫虫卵
钩虫卵呈椭圆形，大小约（57-76）μm×（36-40）μm，两端钝圆，卵壳较薄，无色透明，卵内通常有2-4个卵细胞，卵壳与卵细胞有明显间隙。在便秘者粪便或粪便放置过久时，卵内细胞可连续分裂成桑葚状。
【异常实验室结果分析及临床治疗】
由于患者患有肺心病及肿瘤等基础病的存在，在入院后当晚，患者突发胸闷气急，呼吸困难，神智模糊。临床发现患者为慢性阻塞性肺疾病急性加重，复查血常规后患者的白细胞也从入院时的 5.5×109/L上升到13.9×109/L，其中中性粒细胞占89.2%，PCT和CRP的结果也提示患者存在感染，于是临床给予了患者美罗培南抗感染，心电监护以纠正患者窦性心动过速，同时给予患者吸氧、雾化和呼吸支持。除贫血以外，患者还患有获得性凝血功能障碍（疑似存在凝血因子抗体），于是临床给患者输注了血浆纠正贫血和凝血功能（PT与APTT）的异常，同时补充补充维生素K1，在随后几天检验复查结果中，白细胞恢复到正常范围，PT和APTT也有明显下降。临床继续积极抗感染、输注血浆、抑酸、护胃、止血、补液和扩容等治疗。
患者于9月4号开始出现恶心和剑突下疼痛等症状，为查明消化道出血的病因，患者于次日进行胃镜检查，并发现钩虫的感染，于是马上给予患者阿苯达唑片进行驱虫治疗，随后几天患者病情好转，于9月12日出院。患者出院时，胸闷气急和咳嗽咳痰症状好转，一般情况尚可，大小便正常，其他体格检查均正常。
【出院诊断】1.下消化道出血；2.直肠乙状结肠溃疡出血；3.中度贫血；4.获得性凝血功能障碍；5.肺炎；6.慢性阻塞性肺病；7.低蛋白血症；8. 电解质紊乱；9. 十二指肠寄生虫病；10.非萎缩性胃炎伴糜烂 ；11.肺源性心脏病 心功能失代偿期；12. 子宫颈恶性肿瘤放化疗后；13.骶1-3椎体信号异常：骨折可能；14.高血压2级。
钩虫病多寄生在人体的小肠上段，其致病因素主要为虫体运动所造成的机械性损伤以及虫体通过吸取血液来获取营养。成虫紧密附着在小肠壁上，通过吸取肠壁毛细血管中的血液来维持生命活动。由于成虫在吸血过程中会频繁更换吸血点，导致肠壁出现多处点状出血，进而可能引发消化道大出血等严重症状。钩虫病确诊的主要诊断依据就是在粪便中查到虫卵，常规的检查方法就是直接涂片法和改良加藤厚涂片法。
该病例在入院时已有多天排出黑便，但临床诊断时忽略了寄生虫感染的可能，未开具粪便检查。此外，患者入院后多次血常规检查显示嗜酸性粒细胞计数在正常范围内。一般情况下，寄生虫感染伴随着嗜酸性粒细胞的增高，但此案例中嗜酸性粒细胞正常，又让人忽略了寄生虫感染的可能性。因此，这些病例能够对临床关于寄生虫诊断起到一定的警示作用，即嗜酸性粒细胞正常或缺乏也不能直接否定寄生虫感染的可能。
廖永强 副主任技师 萍乡市人民医院检验科主任
钩虫病在全国分布范围非常广泛，尤其在长江流域及其以南的广大农村地区更为普遍而严重。特别在经济条件、卫生状况较差的地区，钩虫感染率较高。主要诊断方法为从粪便中查到钩虫卵或孵出钩蚴，或者通过肠镜检查找到成虫。本病例中，由于患者个人原因，未能及时留取粪便标本进行常规检测。后来通过肠镜检查发现了成虫，并送实验室进一步检测得以确诊。
随着医疗技术水平提高、健康教育普及、防治措施加强，钩虫感染率越来越低。这也进一步要求检验人员需要夯实寄生虫及虫卵形态的基本功，同时也需要临床医生更加重视粪便和尿液常规的检测，以便让患者在尽量少花费的情况下得到准确诊断。
【参考文献】
1. 王苗苗，林琳，刘揆亮 等。胶囊内镜诊断小肠钩虫病四例临床分析[J] ．北京医学，2022，44（06）551-553.
2.戴俊．表现为进行性贫血的肺结核合并钩虫病5例诊治分析[J]．交通医学，2016，30(04)：320-321+323． ．
3.郝卫刚，王轶佳，易文全 等。饱和盐水浮聚法诊断钩虫病在不明原因消化系出血中的价值[月．世界华人消化杂志，2014，22(13)：1881-1884．
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