胸主动脉瘤是一种严重的心血管疾病，指主动脉壁局部或弥漫性扩张，形成瘤样病变。当瘤体直径超过正常主动脉直径的 1.5 倍时，称为动脉瘤。胸主动脉瘤腔内修复术（TEVAR）是一种微创手术，通过在血管内放置支架，将动脉瘤与正常血管分隔开来，从而达到治疗的目的。
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适应证
胸主动脉瘤直径是决定是否进行手术治疗的重要指标。指征包括：
无症状梭形动脉瘤直径＞5.5cm或大动脉瘤达邻近主动脉2倍；
囊状动脉瘤直径＞5cm 或囊状部分＞2cm；
有胸背痛等症状者。
由于腔内治疗对瘤体解剖形态的要求高，瘤体增大时扭曲发生率高，手术有难度。因此对于腔内治疗的指征可适当放宽，即患者确诊胸主动脉瘤，支架近远端锚定区长度＞1.5cm，动脉入路无严重狭窄或扭曲，不影响脊髓主要血供时即可行腔内修复术。
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禁忌证
瘤体解剖位置、形态不适于行腔内修复术治疗
如升主动脉瘤、主动脉弓动脉瘤，或病变范围广泛的胸降主动脉瘤，因瘤体累及无名动脉、左颈总动脉、重要肋间动脉的开口，因为腔内修复术会覆盖这些重要分支血管，进而影响颅脑、脊髓等重要器官血供，导致缺血性脑卒中、截瘫等严重并发症。
支架输送系统导入通路病变
如主动脉扭曲，髂股动脉硬化闭塞，支架型人工血管难以达到病变部位，导致腔内修复术难完成。
既往病史/合并症
既往有造影剂过敏史，或有凝血功能障碍等严重伴发疾病，或合并恶性肿瘤等其他疾病预期寿命不超过1年者。
结缔组织异常尤其是染色体缺陷所致主动脉病变
如马方综合征导致的胸主动脉瘤，腔内修复术尚缺乏远期疗效随访，此类患者更适合进行传统开胸手术。
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术前准备
除患者全身情况评估外，术前影像学检查对胸主动脉腔内修复具有重要意义，可判断患者是否适合行腔内修复，并有助于测量和选择合适的支架尺寸型号。
支架锚定区评估
在降主动脉瘤与左锁骨下动脉之间的正常胸主动脉（即近端瘤颈），可充当支架近端锚定区，而在动脉瘤与腹腔干之间的正常主动脉，则可作为支架的远端锚定区。为避免腔内修复术后发生内漏或支架移位的情况，动脉瘤近端和远端均需要有足够的正常血管段作为锚定区，一般来说，近端和远端锚定区长度至少为15-20mm。
主动脉分支血管评估
若术中不慎覆盖主动脉关键分支血管将导致严重后果，如颈动脉开口被覆盖，患者可能会出现缺血性脑卒中；若内脏动脉开口被覆盖，术后则易出现肝、胆囊或肠管缺血性坏死。不过，针对近端锚定区匮乏的主动脉弓部动脉瘤患者，也可通过辅助性颈动脉-颈动脉旁路和直接覆盖左锁骨下动脉开口，来拓展近端锚定区。因此，术前务必仔细评估胸主动脉瘤与主动脉分支血管的相互关系。
入路动脉评估
腔内修复术前务必明确入路动脉的直径、扭曲状况以及狭窄钙化程度。如果入路动脉（髂股动脉及降主动脉）存在严重扭曲或狭窄钙化，就可能致使支架输送系统进入受阻。必要时可选择经腹膜后途径（通过髂动脉）或经开腹途径（通过腹主动脉）送入人工血管内支架，另外，暴力操作可能会引发血管内膜剥脱、血管夹层甚至动脉破裂的严重后果。
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术中操作难点及要点
拓展胸主动脉瘤近端锚定区
理想的近端锚定区应超过20mm，若<10mm则近端锚定不确切，此外，由于高压、高速血流以及病变本身所导致的动脉形态和血流动力学变化，均会对主动脉弓弯曲的解剖形态造成影响，从而对腔内修复效果构成威胁，甚至致使治疗失败。因此术者可采用以下方式来扩展胸主动脉瘤的近端锚定区：
直接覆盖左锁骨下动脉
不做任何动脉重建，紧靠左颈总动脉开口远端释放支架型人工血管，直接覆盖左锁骨下动脉。
该方法适用于近端锚定区<15mm，且左颈总动脉开口至胸降主动脉瘤近端距离>15mm的患者，同时术前颈动脉、椎动脉、Wiis环的影像学评估至关重要。
不过此方法存在导致大脑或左上肢缺血的潜在风险，不过多术情况下可通过对侧椎动脉、Wilis环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免。术后左锁骨下动脉反流导致Ⅱ型内漏的发生率较低。
辅助性动脉旁路联合腔内修复
即右颈总动脉-左颈总动脉、左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路、横断左颈总动脉近端、结扎左锁骨下动脉近端等辅助性动脉旁路联合腔内修复。
该方法适用于左颈总动脉至胸降主动脉瘤近端距离<15mm者。
“烟囱”技术
指在被支架型人工血管覆盖的主动脉分支血管和近端主动脉间，应用支架型人工血管或金属裸支架与主动脉移植物并排锚定，从而达到腔内修复动脉瘤并保留分支血管血供的目的，也适用于左颈总动脉至胸降主动脉瘤近端距离<15mm者。
其优点在于可直接使用现有支架型号，无需订制开窗型支架。临床结果显示，多数情况下支架型人工血管与小支架及主动脉壁贴合良好；
但较大直径的“烟囱”支架存在导致I型内漏的风险，因此，“烟囱”技术能否成功，关键在于能否在“I型内漏”和“争取锚定距离”之间所达成平衡。
“开窗”技术
照分支血管开口于主动脉上的具体位置，在支架型人工血管上开设不同的“窗口”，以保留重要分支的血供，但是，开窗型支架在分支血管的开口部位存有内漏的风险。
分支支架
分支支架（branch）技术以及扇贝形人工血管内支架，与“烟囱”技术和“开窗”技术类似，都是通过完全腔内技术治疗复杂主动脉病变，对分支血管予以重建，且相较杂交手术，创伤更小。
支架型人工血管近端准确定位
术中标记的方法涵盖凭借显示屏绘制标记，经右侧桡动脉或肱动脉实施穿刺置管并反复进行主动脉造影，依据骨性标志或气管插管等标识予以定位，以及利用体外标记物（如在脊柱左侧放置不透x线的尺子等）。对于近端瘤颈充足的患者，利用显示屏画标记即可满足支架定位的要求。对于短瘤颈动脉瘤患者，需注意支架输送系统上送过程，可能会使主动脉与解剖标记的相对位置发生改变，因此，有必要经桡动脉或肱动脉穿刺置管，反复造影并持续监控支架位置。
入路动脉狭窄或扭曲
在腔内操作过程中如遇阻力，切勿强行推送导丝或输送系统，尤其是在血管狭窄、钙化或扭曲的区域，以免引发血管内膜剥脱、血管夹层乃至动脉破裂等严重后果。对于髂动脉钙化、狭窄的情况，可尝试采用扩张器或球囊扩张血管成形术，必要时，还可通过腹膜外切口选取髂动脉狭窄近端作为输送位点，或选择经开腹途径，通过腹主动脉送入支架型人工血管。对于髂动脉及主动脉轻度扭曲的问题，可常规应用Lunderquist超硬导丝、双导丝技术、肱股导丝牵张技术、瘤体或髂动脉推移技术、髂动脉下拉技术等方法予以解决。
