良性中心静脉闭塞（CVO）常与长期中心静脉置管相关。大多数闭塞可通过常规血管介入技术进行再通。当常规技术失败时，锐性再通技术（SRTs）可提高开通成功率。SRTs包括Chiba针、tips穿刺针、同轴针系统、Outback导管、硬导丝尾端以及准分子激光。本文对SRTs的技术细节和中心静脉再通中最常用的技术结果进行了总结。
良性中心静脉闭塞（CVO）常与长期中心静脉置管相关。大多数闭塞可通过常规血管介入技术进行再通。当常规技术失败时，锐性再通技术（SRTs）可提高开通成功率。SRTs包括Chiba针、tips穿刺针、同轴针系统、Outback导管、硬导丝尾端以及准分子激光。本文对SRTs的技术细节和中心静脉再通中最常用的技术结果进行了总结。
背景
良性中心静脉闭塞（CVO）多由导管引起，其发生率在3%至38%之间。主要症状包括手臂肿胀、面部肿胀和呼吸困难，这些症状是静脉高压的继发性表现。慢性且有症状的CVO通常可通过常规血管介入技术成功治疗，但文献数据显示失败率在11%至24%的患者中发生。常规技术失败的替代方案包括观察、外科瘘管或移植物结扎、外科静脉-静脉旁路以及先进的血管介入再通术，如锐性再通技术（SRT）。SRT最早由Ferral于1996年首次报道。SRT中最常用的开通工具包括硬导丝的尾端、针辅助技术（如Chiba针、Colapinto针、TIPS穿刺套件、房间隔穿刺针和同轴系统）、再入工具（如Outback设备）以及使用射频（RF）或激光的系统（见表1）。SRT的成功率在83%至100%之间，主要并发症率在0%至29%之间。
锐性再通技术的原则
大多数锐性再通技术（SRTs）都有共同的基本原则。从上肢（颈内静脉、锁骨下静脉、上臂静脉、动静脉瘘或移植物通路）和下肢（股静脉、腹股沟动静脉瘘或移植物）建立双静脉通路。将诊断导管推进到头侧和尾侧闭塞静脉的残端，并进行多角度静脉造影，以定义CVO的解剖结构（闭塞长度、残端直径、开始使用锐性再通工具的最佳静脉角度以及侧支静脉的存在）。为了引导SRT工具，通常将一个标记物（导管、导丝、圈套器或球囊）推进到CVO的尾侧静脉残端（从头侧到尾侧的方法）。然而，硬导丝的尾端、Outback导管、房间隔穿刺针和RF导丝等工具既可以从头侧到尾侧也可以从尾侧到头侧使用。
出于安全考虑，无论使用哪种锐性再通技术（SRTs），介入医生都必须确认SRT设备与标记工具之间的对齐。通常，在使用SRT工具之前，会获得前后位（AP）、左前斜位（LAO）和右前斜位（RAO）的透视图像。或者，使用或不使用静脉造影的残端静脉CBCT，利用3D和多平面重建来检查设备对齐。一旦成功穿越病变，就放置一根0.035英寸的硬导丝，以便于后续的球囊血管成形术（BA）。在许多情况下，血管结构已不复存在，取而代之的是沿中心静脉闭塞（CVO）生长的纤维组织，有时还有钙化，这些可能对球囊血管成形术（BA）有抗性，因此常首选支架置入。
SRT的常见技术和结果
硬导丝尾端：适用于短且相对直的闭塞血管。成功率在74.1%至100%之间，主要并发症率在0.5%至1%之间。
图1：使用硬导丝尾端进行上腔静脉（SVC）再通。A，上腔静脉造影显示血管完全闭塞并伴有静脉侧支（箭头）；B、C，采用多角度透视检查导丝与目标猪尾导管（箭头）在从头侧至尾侧方向穿过闭塞部位时是否对齐；C，注意导丝已穿过闭塞部位并汇合在猪尾导管上；D，最终的上腔静脉造影显示上腔静脉成功置入支架并再通，且静脉侧支未显影。
Chiba针：适用于短且直的闭塞血管。成功率在85.7%至100%之间，主要并发症率在5.1%至7.1%之间。
图2：使用Chiba 进行上腔静脉（SVC）再通。A，通过颈外静脉进行的中心静脉造影显示上腔静脉闭塞并伴有侧支；B，在透视引导下，将Chiba（箭头）向目标球囊推进；C，Chiba（箭头）穿过闭塞部位，冒烟显示远端血管通畅，并将0.018英寸的导丝送入下腔静脉（IVC）（箭头）；D，使用球囊血管成形术进行通道扩张；E，在手术结束时放置隧道式中心静脉导管。
Colapinto针和TIPS套件：适用于短且直的闭塞血管。成功率在93.9%至100%之间，主要并发症率为14.3%。
图3：使用RUPS-100对右锁骨下静脉闭塞进行再通。A，右侧腋静脉和右侧无名静脉（BCV）造影显示右锁骨下静脉-无名静脉处完全闭塞；B，右锁骨下静脉内有一个9 Fr Rösch-Uchida（RUPS-100）鞘和套管针芯（单箭头），右无名静脉内置入一个5 Fr诊断导管作为标记（双箭头）；C，在多个正交视图下检查它们之间的对齐情况后，将RUPS-100针推进至右无名静脉导管；D，右锁骨下静脉血管成形术和支架置入后的最终静脉造影。
房间隔穿刺针：适用于任何闭塞血管，包括弯曲和长直的闭塞血管。成功率在77.1%至100%之间，主要并发症率在2.4%至28.5%之间。
图4：经房间隔穿刺针行中心静脉再通术。A，中心静脉造影显示无名静脉（BCV）闭塞；B，在右侧无名静脉-锁骨下静脉过渡处放置一个圈套器，作为经房间隔穿刺针由下至上穿刺的标记。0.018导丝通过穿刺针送入，并使用圈套器抓出，建立工作路径；C，右侧无名静脉支架置入后的最终静脉造影显示中心静脉通畅，无侧支循环形成；D，一个月后随访，右上肢静脉造影显示右侧无名静脉支架持续通畅。
同轴针系统：适用于右侧头臂静脉和上腔静脉闭塞的短且直的闭塞血管。成功率为94%，主要并发症率为3%。
图5：经同轴针系统（改良Chiba针）行右侧无名静脉（BCV）再通术。A，中心静脉造影显示右侧无名静脉闭塞（白色箭头所示）；B，通过颈外静脉，手动弯曲18G套管针以优化其朝向SVC内鞘管（标记物）的轨迹。虚线表示未使用同轴系统时Chiba针的路径；C，通过多个正交视图检查对齐后，将22GChiba针穿过套管，穿过闭塞部位到达目标位置；D，穿过闭塞部位后的静脉造影显示对比剂汇聚于中心静脉阻塞（CVO），未外渗至邻近重要结构；E，注意，在右侧颈外静脉内置入一条隧道式中心静脉导管，以便稍后置入HeRO移植物。
Outback导管：适用于弯曲的闭塞血管。成功率在90.9%至100%之间，无主要并发症报道。
图6：使用Outback-LTD导管行右侧无名静脉（BCV）再通术。A、B，初始中心静脉造影显示右侧无名静脉闭塞。双头箭头表示闭塞长度，红色方框表示头侧静脉残端的位置。起搏器导线和通畅的上腔静脉（SVC）已标记；C，将Outback-LTD装置推进至右侧锁骨下静脉并定位，使“L”形定位标记指向导丝，该导丝用于穿过闭塞段进入头侧静脉残端。通过Outback导管的侧出口，弯曲的针头尖端携0.014英寸的导丝穿出，沿再通轨道行进；D，右侧无名静脉支架置入后再通的最终静脉造影，无侧支静脉充盈或对比剂外渗的迹象。
射频导丝（枪瞄准技术）：适用于短且直的闭塞血管。成功率在80%至100%之间，主要并发症率在2.4%至8.3%之间。
图7：长段上腔静脉闭塞再通的枪瞄准技术。A，胸部冠状位CT血管造影显示长段上腔静脉闭塞，闭塞段从上腔静脉与头臂静脉汇合处延伸至右心房。可见从上腔静脉与头臂静脉汇合处延伸出的微弱线性对比剂充盈，这是先前尝试再通的后遗症（白色箭头所示）；B，从上腔静脉闭塞段上方（上白箭头）和下方（下箭头）同时进行的中心静脉造影（闭塞段中白箭头所示）；C、D，射频消融导丝（上白箭头）和目标圈套器（下箭头）对齐，逐步向圈套器推进，并通过多个透视投影确保轨迹正确；E-G，射频消融导丝成功穿过闭塞段，并使用圈套器拉出（左白箭头所示），建立通路，以便后续对上腔静脉进行血管成形术（中白箭头所示）和支架置入术（右白箭头所示），最终静脉造影显示支架通畅，无对比剂外渗。
准分子激光：用于纤维化的血管闭塞。结果数据有限
结论
有多种有效的SRT可用于治疗常规技术失败的CVO。并发症率相对较低，血管再通似乎取决于所使用的SRT工具、介入医生经验和CVO特征。无论使用哪种SRT，细致的操作技术和准备、处理潜在危及生命的并发症都至关重要。
