经桡动脉入路外周介入中国专家共识

外周血管介入操作使用TRA的比例较低。调查报告显示，在欧美仅53.5%的介入放射医师会常规使用TRA。导致介入放射医师放弃选择TRA的重要因素包括：对学习曲线长的担心、缺少训练、手术时间延长、潜在的脑血管并发症、主观认为辐射曝光时间延长^［9］。但是随着对TRA认识的加深，国际上越来越多的外周介入治疗开始采用TRA。在我国，越来越多的介入诊疗中心开始在TACE、肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）、内脏动脉瘤、妇科疾病介入治疗等方面探索TRA，逐渐积累了TRA在外周介入诊疗的临床应用经验^［10-16］。与冠脉介入不同，外周介入涉及血管多、解剖变异多、介入术式多样，甚至需重复治疗和/或联合使用股动脉入路，同时外周介入涉及的病种和患者人群以及参与诊疗的医师来源更为广泛。推广和规范TRA外周介入的应用可使更广泛的患者获益。

TRA在外周介入中应用不足，需要加快推广和规范。

TRA在解剖学、安全性、舒适性与便利性、经济成本等方面具有多种优势。桡动脉位置相较于股动脉更浅表，周围无容易损伤的重要结构，因穿刺引起的不良事件的发生率更低^［17］。此外，手部具有尺动脉和桡动脉双重血液供应，桡动脉直接损伤造成的血供阻断一般不会严重影响患者的手部供血^［2］。对于有复杂解剖结构的主动脉弓，如Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓，行弓上发出的动脉插管时，经同侧TRA相比于TFA可更方便、有效地进行操作^［18-20］。例如当甲状颈干、肋颈干、胸廓内动脉等成为咯血等的“责任血管”时，行同侧TRA可能更为便捷。对于与主动脉夹角较小的肠系膜动脉、子宫动脉和前列腺动脉等TRA可便于选择性插管、为介入手术提供更佳的支撑力。

目前多项研究表明TRA后血肿、假性动脉瘤的发生率低于TFA^{［21， 22］}（证据等级A，推荐等级 1；评价方法见表1）。即使穿刺点发生渗血，也易及早发现并处理。桡动脉压迫止血过程中肢体远端缺血的发生率较股动脉更低^［17］。对于凝血功能差、血小板低、需要接受抗凝治疗的高出血风险的人群，TRA相较于TFA更安全^{［23，24］}。对于特殊患者，如孕妇、肥胖人群或患有髂股动脉粥样硬化疾病的患者，TRA可提供新的入路并减少出血等穿刺点相关并发症的发生^［25］。经传统的TFA时，围手术期下肢静脉血栓风险相对较高，而TRA无需下肢制动，不存在导致下肢深静脉血栓的风险。相较于TFA，TRA在子宫动脉栓塞术中应用能够提高患者的围手术期生活质量，减少手术时间、辐射曝光量并满足妇科手术体位要求^［26］（证据等级B，推荐等级 1）。TRA行骨科疾病患者的术前栓塞后，可满足栓塞后即刻骨科手术的体位要求。对于急诊手术，部分患者不能有效配合术中及术后卧床制动时，TRA具有较大优势。患者因治疗引发腹痛、呕吐等不适症状时，TRA无需强制卧床，可根据需要改变体位^［27-29］，利于患者的疼痛管理。TRA无需暴露隐私部位，患者接受度更高，显著改善患者就医体验。术后无需制动、恢复快，可以实现介入术后的快速康复，提高患者就医满意度^{［15， 30-32］}（证据等级A，推荐等级1），更适合日间病房患者的介入诊治。

行TRA术后无需血管闭合装置即可实现止血，可降低经济成本^［17］。患者TRA术后恢复更快，住院时间较短，护理需求减少，可有效降低医疗成本^［33］。

TRA普遍适用于外周介入治疗，但仍有一些局限性影响TRA在临床的开展。桡动脉较为细小，一般建议导管鞘不超过6Fr，相对限制了需要7Fr以上的导管鞘相关手术的开展。桡动脉及近端血管存在解剖学变异的概率高于股动脉，如高分叉的桡动脉，会导致导管鞘通道建立在较为纤细的桡动脉内，增加了桡动脉痉挛的风险；另一种解剖学异常是桡动脉襻的存在，其反向的血管走形会增加动脉穿孔的风险^{［34， 35］}。其他不利于TRA的因素包括桡动脉扭曲、锁骨下动脉扭曲，以及主动脉弓类型等^{［19， 34］}。

此外，目前缺少适合TRA的外周介入器材，多数导管或长度不足（如MIK）、或头端材质较硬、角度太小（如MPA），使得血管贴壁较差或难以进入血管远端。因此，适合TRA的器械还有待于进一步研发。

肱动脉发出桡动脉和尺动脉共同构成手部的双重血供。桡动脉沿着前臂外侧向手腕方向走形，在桡侧腕屈肌肌腱和桡骨前缘之间可触及。桡动脉远端变异较少，是传统桡动脉的穿刺点。桡动脉发出腕掌支与起自尺动脉的同源分支和掌浅支形成横向吻合，穿过大鱼际肌与尺动脉末端吻合成掌浅弓。桡动脉终末支和尺动脉掌深支构成掌深弓。掌浅弓与掌深弓的存在构成了手部双重血供。掌浅弓与掌深弓存在一些解剖学变异，掌浅弓、掌深弓吻合不全分别见于18.7%及4.8%的人群^［36］。

桡动脉在到达“鼻烟壶”区域或手背“合谷区”（远桡动脉穿刺点）前已发出了一些交通分支，即使远端桡动脉穿刺部闭塞，也可以避免手部缺血。桡动脉直径女性小于男性，我国左侧桡动脉平均直径男性约2.57 mm，女性约2.38 mm^［37］，略小于国外报道。远桡动脉直径和传统桡动脉穿刺点直径比例约为0.8∶1。

Allen试验或Barbeau试验可简单快速地评估桡动脉的代偿情况^{［38， 39］}。Allen实验：首先让被检查者弯曲肘部、握拳30 s后，检查者利用双手在其桡动脉和尺动脉上施加压力以阻断血流，然后让被检查者张开拳头，手掌部皮肤颜色应为白色。此时停止压迫尺动脉，若被检查者手部存在足够的侧支循环，则应在约3～12 s内恢复正常手部皮肤颜色。若12 s内手部皮肤颜色仍未恢复，则称为Allen试验阳性。Allen试验阳性的患者不适宜选择桡动脉入路。对于Allen试验阳性，又需要接受桡动脉穿刺后长时间或反复操作的患者，可采用彩色多普勒超声进行手部血管的全面评估，以避免发生桡动脉闭塞所致的相关严重并发症。Barbeau试验：将指间脉氧仪置于拇指指间检测指间氧饱和度，波形稳定后，持续压迫桡动脉，观察氧饱和度波形情况。其分型为：A型在桡动脉压迫的2 min内及松开后波形没有变化，氧饱和度测得出；B型波形幅度最初下降，2 min后完全恢复，氧饱和度测得出；C型桡动脉压迫时，波形消失、血氧饱和度测不出，但在压迫2 min后部分恢复，氧饱和度测得出；D型桡动脉压迫2 min后始终无波形，且氧饱和度测不出。D型桡动脉不适宜桡动脉入路。

此外，桡动脉入路存在一些解剖学变异，在操作过程中应该注意是否存在高位桡动脉或动脉襻，也可通过术前超声评估发现^［40］。可以根据主动脉弓分型、锁骨下动脉起始部的变异选择导管、左侧或右侧TRA。左侧桡动脉入路比右侧桡动脉入路到达内脏血管距离更短、无需经过头臂干。

对于拟行经动脉外周介入治疗的患者，术前均应评估TRA的可行性。TRA可作为主要的工作入路或辅助入路。对于TRA较TFA有显著优势的患者（存在凝血功能障碍、肥胖、制动困难、股动脉迂曲、弓上疾病）应优先选择TRA。对于Allen试验阳性或Barbeau试验D型的患者不建议常规使用TRA。对于需要利用桡动脉行冠脉旁路手术或预备在同侧建立动静脉内瘘行血透的患者，应该严格限制使用近端桡动脉行介入操作。但对于上肢血透内瘘失功患者，可经桡动脉入路进行介入干预治疗。

对于需要保留导管持续灌注患者，TRA较TFA可以显著提高患者舒适度，减少因长期卧床导致的并发症。但是桡动脉纤细，多次穿刺、长期置管均可导致血管闭塞率增高^［15］。建议同时给予短期的抗凝治疗。除了医师选择是否采用TRA外，也应尊重患者自身的选择，应充分告知相关入路的获益及风险。研究表明，接受TACE、泌尿生殖系统介入手术的患者更愿意选择TRA^{［30， 32，41］}（证据等级A，推荐等级1）。另外，TRA与TFA可在术中根据具体情况进行相互转换，对于术中需要多支血管插管的患者可考虑联合应用。桡动脉痉挛致穿刺插管困难且药物治疗无效时，应及时转换其他入路。

充分告知患者TRA的获益及相关风险。通过术前宣教、心理护理使患者放松心情，以减少动脉痉挛的发生。患者体位、术者站位和DSA机架位置的摆放可根据术者习惯、所行手术及患者的依从性等具体选择。穿刺点定位：选取桡动脉远端走形直、搏动明显、浅表部位，一般选取桡骨茎突近心端2～3 cm。远桡动脉选择“鼻烟壶”或合谷穴区域桡动脉。

根据术者习惯选择钢针或套管针。钢针：穿刺针进针角度30°～45°，方向与血管走形一致。见搏动性喷血轻柔送导丝（改良式Seldinger法）。套管针：透壁穿刺后，退出针芯，缓慢后撤套管，见喷血、送入导丝。对于熟悉超声应用的术者，超声导引能够减少穿刺次数、缩短穿刺时间，提高首次穿刺成功率^{［42- 44］}（证据等级B，推荐等级1）。超声导引可采用平面内（纵切）和平面外（横切）相结合的方法进行引导穿刺。可通过适当压迫血管或彩色多普勒区分动静脉，超声可以验证导丝位于桡动脉内。

血管保护剂使用：血管鞘置入后，立即经鞘注入含有血管扩张及抗凝药物的“鸡尾酒”，可减少血管痉挛及桡动脉闭塞的发生。常用的“鸡尾酒”方案为：硝酸甘油100～200 μg+利多卡因20 mg（或盐酸维拉帕米2.5 mg）+肝素2 000～5 000 U。在临床实践中，对于存在凝血功能障碍、低血压的患者可以减少或不使用肝素、硝酸甘油。对于需要长时间留置导管的患者，在拔除鞘管前建议再次使用“鸡尾酒”。

推荐选择尽可能细的穿刺针（如20 G，21 G穿刺针）、导丝和导管鞘，以降低并发症的发生率。薄壁鞘能够以较小的外径通过直径较大的导管。血管鞘的亲水涂层可降低桡动脉痉挛的发生率^［45］。导管头端形状的选择应该综合考虑主动脉弓的分型及靶血管的走形（图1）。对于膈肌以下病变，TRA工作路径较长，所选导管长度应≥110 cm，同时导管应具有足够的硬度以达到满意的扭控力；微导管长度应≥135 cm。微导管的选择还应考虑其超选能力、推送能力、扭控能力、抗折能力和兼容能力。对于需要≥7Fr鞘的患者，应在术前使用超声评估桡动脉直径^［46］。对于初学者，建议导管经桡动脉至主动脉时，全程透视观察，避免出现血管和心脏的损伤甚至穿孔。

具体血管的插管操作与股动脉入路不同。以腹腔动脉插管为例，股动脉入路的操作为“逆时针”旋转RH导管进行肝动脉的插管；而通过TRA进行腹腔动脉插管，需要“顺时针”旋转导管进行插管。

采用通畅压迫的方法能够减少术后桡动脉闭塞的发生。通畅压迫的定义为，在压迫止血的过程中始终保持桡动脉的前向血流。目前尚无统一的压迫方案。可以使用专用的桡动脉止血器，以实现通畅性止血，降低桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）的发生率^{［47，48］}。压迫时间根据手术类型、所用鞘管直径、患者凝血状态等因素决定，建议尽可能缩短压迫时间以减少桡动脉闭塞发生率。以气囊式桡动脉压迫器举例：可以先充气，拔除鞘管，放气至见动脉血渗出，充入1～2 mL空气至止血，通过反Barbeau试验观察拇指（穿刺侧）指脉氧，以判断供血情况，建议在120 min内解除压迫，期间应适当减压，凝血功能障碍患者可适当延长。

远桡动脉入路（distant transradial access，dTRA）相较于传统TRA具有以下优势：相对表浅、压迫时间短、并发症少、舒适度更高^［49］（证据等级B，推荐等级2）。但远桡动脉较为纤细，穿刺时间长于传统TRA。可采用超声导引穿刺。采取严格的止血方案后，dTRA与传统TRA的并发症无显著差异性，但是dTRA的压迫时间更短^［50］。

术前宣教、心理辅导，术后观察穿刺点及前臂有无出血、血肿、肢体麻木、缺血等，早发现、早处理以避免并发症的发生。观察指脉氧情况，参与执行逐步松解桡动脉压迫器。

由于经TRA行外周介入的起步较晚，相应的并发症统计数据有限。因此，并发症的预防和处理较多地借鉴了TRA冠脉介入的相关经验。目前，大量证据表明TRA的穿刺点出血相关严重并发症少于TFA^{［6，29，51- 53］}（证据等级A，推荐等级1）。但是多次TRA或长期留置导管可能导致RAO率增加^{［12，15］}。

RAO是最常见的TRA术后并发症^［47］，其发生率从小于1%到33%^{［15，47，54-57］}。绝大多数RAO为无症状性，也有少部分表现为手部缺血的症状，如疼痛、感觉麻木及活动受限等。RAO可导致患者失去再次TRA的机会，影响患者此后的介入手术入路选择及治疗策略。多普勒超声可对桡动脉情况进行客观地评价，是确认RAO的标准检查技术。

RAO的预防主要包括：①选择适合管径的导管鞘及相关器械：导管鞘直径与桡动脉血管内径之比应小于1，因此需选用小直径的导管鞘和导管或者是桡动脉专用的薄壁导管鞘，以减少对桡动脉的损伤^{［46，58］}。②足量抗凝：推荐使用2 000～5 000U的普通肝素。对于多次穿刺、较长时间留置导管（＞12 h）、血管纤细（＜1.6mm）等RAO高危患者，术后短期使用抗凝药物（如利伐沙班片10 mg/d，7 d）可能进一步降低RAO的发生^［59］（证据等级B，推荐等级2）。③通畅性压迫：采用通畅性压迫的方式止血，早期（＜24 h）桡动脉闭塞率可从12%下降为5%，而晚期（30 d）的闭塞率可从7%下降为1.8%^［60］（证据等级A，推荐等级 1）。④减少桡动脉压迫时间：长时间的压迫是导致术后RAO的主要因素之一，尽量减少压迫时间已成为预防RAO的重要原则。一般推荐单纯使用外部压迫器的情况下，压迫时间不应该大于120 min，有的甚至小于90 min^{［61- 63］}（证据等级A，推荐等级1）。⑤使用扩血管药物：穿刺成功后常规给予预防桡动脉痉挛处理（见5.2 桡动脉穿刺及血管保护）可减少RAO的发生^［52］（证据等级B，推荐等级1）。及时发现的RAO，可进行抗凝处理，例如采用低分子肝素皮下注射，1～4周；或者口服利伐沙班^［64］（证据等级C，推荐等级2）；或压迫尺动脉1 h，同时给予高剂量（5 000U）普通肝素^［65］（证据等级C，推荐等级2）。侵入性的处理方式包括顺行或者逆行开通闭塞的桡动脉，一般仅用于有症状的患者^{［66， 67］}。

桡动脉痉挛是导致桡动脉闭塞的重要因素，女性、血管纤细、精神因素以及不当的操作等均易导致桡动脉痉挛。对于可能需要长时间手术的介入操作（＞90 min），或者是需要反复更换导管、反复调整造影导管位置的操作，建议在更换间隙经鞘动脉内注射“鸡尾酒”^{［17，32，68］}。对于已经出现桡动脉痉挛者，可经导管鞘立刻推注适量“鸡尾酒”或者硝酸甘油200 μg，并等待片刻。如经以上处理无改善，应立即停止该入路操作，选择其他入路。

过度抗凝和大量出血均可导致手臂青紫或血肿，多数会在1周至数周内自行吸收消失，但其间应警惕假性动脉瘤或筋膜室综合征的形成^［69］。筋膜室综合征是非常少见而且严重的并发症，可急性或数天内缓慢出现，发生率大约为0.004%。主要症状表现为肘正中、桡或尺神经分布区域的麻痹，和/或伴有疼痛及手指的被动活动。如出现上述任何一项症状，均应行筋膜室压力监测，并及时行外科手术减压，避免截肢^［70］。

桡动脉假性动脉瘤发生率大约在0.09%，可表现为穿刺点附近的凸起肿块，可有搏动性伴有/或局部红斑，超声检查可明确诊断。可在超声引导下准确定位压迫^［71］。如局部压迫失败，可在超声引导下经皮穿刺假性动脉瘤注射300～8 000U凝血酶^［72］。绝大部分桡动脉假性动脉瘤可经非外科方式治愈，如非外科方式治疗失败，可通过外科手术切除假性动脉瘤^［70］。

由于TRA途经的左侧锁骨下动脉或右侧头臂干动脉存在流向颅内的血流，因此有人认为存在血栓或斑块脱落导致脑梗死的风险，但尚无充分的证据证明TRA卒中的发生率高于TFA^［73］。一般建议，对于年龄大于70岁且有卒中和/或动脉硬化病史的老年患者行TRA时，尤应谨慎操作^［68］。对于长期留置导管者，灌注结束应及时拔除导管，避免导管头端血栓形成、脱落。

担心术者及患者的辐射剂量高是阻碍术者选择TRA的一个重要因素^［9］。临床实践中采用良好的防护设备，术中辐射剂量可合理达到的尽量低原则是减少患者及术者辐射剂量的关键。辐射剂量主要与微导管超选择插管、造影次数等相关，入路选择对于辐射剂量的影响主要在于所选入路是否便于后续的操作。目前多数研究采用TRA与TFA比较，认为在透视时间、辐射剂量及患者和术者（尤其是每年＞142例的高手术数量的团队）实际所受辐射剂量方面无明显差异^{［59， 74］}（证据等级A，推荐等级 1）。在肝癌介入治疗中，一项系统评价和荟萃分析共纳入9项队列研究，877 例患者共进行了 1 096 次手术。其中，545 例（49.7%）采用 TRA ，551 例（50.3%）采用TFA。两组在透视时间、辐射剂量方面均无显着差异^［75］。TFA或TRA对肝癌患者进行TACE治疗，患者的辐射暴露相似，而TRA组医师的辐射暴露中位数显著降低^［76］。TACE中应用TRA，术者接受的辐射剂量更少^［32］。钇-90微球选择性内放射性治疗肝癌时，TRA和TFA的透视时间和剂量面积乘积（dose-area product，DAP）无显著差异^{［30，46］}。美国加州大学洛杉矶分校医学中心介入放射科调查了该中心TRA和TFA在腹部和外周介入治疗中的辐射剂量，结果显示TRA具有更长的透视时间（P=0.033），但DAP无显著差异（P=0.186）^［57］。经左桡动脉插管至腹腔干的透视时间短于右侧桡动脉入路。经左侧桡动脉途径且采取桡动脉外展体位行TACE 能够有效减少术者的辐射剂量，降低辐射的风险^［77-78］ 。

盆腔方面，使用TFA或TRA进行子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤时，两组的平均总透视时间相似，TFA 组为（20.36±9.48） min，而 TRA 组为（20.12±7.67） min（P=0.86）^［79］。另一项随机对照研究比较使用TRA和TFA行子宫动脉栓塞术的辐射暴露，结果显示TRA的辐射暴露显著降低^［40］。TRA熟练度与患者和操作者辐射暴露的减少之间存在关系，在经验丰富的TRA操作者中，TRA和TFA之间的辐射暴露是相似的。因此，建议术者在介入手术中保持高比例的TRA^［6，36］。

担心较长的学习曲线是影响习惯于TFA的介入放射医师使用TRA的重要因素。心血管医师在完成50例以上的TRA冠脉介入手术后就能取得和经验丰富的医师一样的疗效^［80-81］（证据等级B，推荐等级 1）。对于初学者，学习TRA对比TFA的操作时间、曝光时间、曝光量、入路交换率无显著差异。TRA的学习曲线较TFA的学习曲线陡峭，在操作大于30例后桡动脉组的操作时间及曝光时间显著少于股动脉组^［82］。熟悉TFA的介入医师，在经过2 d的理论学习、积累20例的TRA-TACE手术量后，辐射剂量、造影剂使用量与TFA无显著差异（证据等级C，推荐等级 2）^［83］。对于主动脉弓下疾病，相对于右桡动脉入路，左桡动脉入路的学习曲线更短^［84］。另外，通过超声导引、假体模拟训练可缩短桡动脉穿刺学习曲线^{［81，85］}。

TRA行外周介入具有提高患者舒适性、减少局部出血等严重并发症的优势。外周介入所含疾病种类多、靶血管位置及形态各异、手术器械种类多，术前详细评估合理选择桡动脉入路、术中规范操作、选择合适的器械、术后重视桡动脉通畅压迫，能够减少相关并发症的发生。TRA外周介入专用器械的研发、桡动脉压迫与解压的最佳方式、导管长时间留置患者桡动脉的保护等还需要未来进一步的探索。TRA的学习曲线与辐射剂量与TFA相似。通过加强术者的教育与培训，规范桡动脉入路操作、提高操作技能，推广桡动脉入路在外周介入中的应用，能使更多的患者获益。