锁骨下动脉狭窄的介入治疗

一、简介

锁骨下动脉狭窄并不常见，但与显着的发病率和死亡率相关。病变通常是局限性的，在大多数病变中，左侧受累的几率是右侧的四倍。最常见于动脉粥样硬化，但也可能由纤维肌发育不良、大动脉炎、胸廓出口受压、辐射诱发或外伤引起。

在解剖学上，左锁骨下动脉起源于主动脉弓的最远端分支，而右锁骨下动脉是头臂动脉的一个分支。锁骨下动脉发出椎动脉、内乳动脉和甲状颈干，然后终止为腋动脉（图 1）。

图 1：锁骨下动脉解剖。

二、锁骨下动脉病变

图 2：锁骨下动脉狭窄：描绘了左椎动脉血流逆转的盗血生理学。

三、评估

A.疑似明显锁骨下动脉狭窄的临床评估应从测量双臂血压开始。差异 > 15 mm Hg 表明明显狭窄。双侧上肢病变的情况下除外，但这种可能非常罕见。

B.脉搏幅度降低、患肢皮肤或指甲萎缩变化以及锁骨上窝杂音提示锁骨下动脉狭窄。

C.无创影像学检查，如超声，可以对明显的锁骨下狭窄病变进行解剖和功能评估。波形衰减、单相波形、血流反转、提示湍流的颜色混叠或疑似狭窄部位的速度增加等发现提示存在严重阻塞。

D.其他非侵入性成像方式包括磁共振血管造影 (MRA) 和计算机断层造影血管造影 (CTA)，后者提供了对病变和解剖结构的出色分辨率，有助于介入手术规划.

四、血管造影

A. 数字减影血管造影（DSA）

DSA仍然是评估锁骨下动脉狭窄的金标准。技术：对于最常见的诊断性血管造影，使用股动脉通路。如有必要，可以进入同侧肱动脉或桡动脉（例如，主髂动脉闭塞）。可使用4 Fr 或5 Fr 鞘。

B. 主动脉弓造影

使用非成角猪尾导管，以左前斜线 (LAO) 30-45°造影（图 3）定位在升主动脉中进行主动脉造影。根据患者的肾功能，通常可以使用 10-15 mL/s 的流速，总量 20-25 mL 造影剂。我们通常用 50% 的造影剂和 50% 的肝素盐水稀释造影剂以减少总造影剂体积。

C. 锁骨下或无名血管造影

1.选择性锁骨下或无名血管造影可以使用几种导管进行（Judkins right (JR) 4、angled glide、multipurpose、vertebral、Simmons、Vitek、IM 等 [图 4 ]）。我们通常使用 JR4 导管。导管通过一根 0.035 英寸的导丝推进至远端锁骨下动脉选择性血管造影。应小心操作导管以避免主动脉粥样硬化斑块脱落，将中风风险降至最低。在怀疑胸廓出口综合征的情况下，在手臂外展和内旋的情况下重复血管造影。

2.利用前后 (AP) 和同侧斜造影来评估动脉的开口及其与椎动脉和乳内动脉的相关性。

3.一旦血管造影怀疑有明显狭窄，用 4 Fr 或 5 Fr 导管测量压力梯度。理想情况下，压力梯度是通过使用导管记录狭窄近端和远端的压力读数来测量的。20-30 mm Hg 的梯度被认为是显着狭窄的。

图 3：使用非成角猪尾导管进行的主动脉造影。

图 4：选择性锁骨下血管造影。

五、治疗

A.无症状狭窄（偶然发现或通过影像学发现）的患者发病率/死亡风险增加，这类患者可从包括阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物在内的药物治疗中获益。

B.血运重建的适应症包括手臂缺血、椎动脉-锁骨下动脉盗血综合征、冠状动脉-锁骨下动脉盗血综合征和计划使用同侧乳内动脉的冠状动脉搭桥手术。

C.血运重建可以通过手术（腋窝-腋窝搭桥、颈动脉-锁骨下动脉搭桥和锁骨下动脉转位）或经皮进行介入治疗。在当今时代，介入血管治疗已成为锁骨下动脉狭窄的首选方案。

六、介入治疗

A. 手术操作过程

1.所有患者有必要在介入治疗前24-48小时服用阿司匹林或波立维。给予70-80 U/kg普通肝素，同时静脉推注其他肝素，以维持250-300秒的活化凝血时间。其他抗血栓方案（比伐芦定和GPIIb/IIIa抑制剂）可从冠状动脉血管成形术文献中参考，但是无数据证实其在锁骨下血管成形术中的应用和作用。

2.锁骨下动脉直径平均为 7 至 10 毫米。头臂动脉直径平均为 8-11 毫米。出于这个原因，使用导引导管或导引鞘（Cook shuttle sheath，Bloomington IN）可以将球囊导管和支架导管输送至病变部位。对于非闭塞性狭窄疾病，首选的策略是股动脉入路（除非主髂动脉疾病）。

最初，使用较小尺寸的造影导管（通常为 5 Fr JR4 或多用功能导管），用于插入左锁骨下动脉或头臂动脉口。支撑丝，0.014英寸或0.018英寸，用于穿过病变（图2）。).我们常用0.014英寸导丝，如Asahi Prowater（Abbott Vascular）或Runthrough（Terumo）。然后，将诊断导管推进通过病变。一旦通过病变，在球囊血管成形术和支架植入术前，将0.014英寸或0.018英寸的导丝更换为软头0.035英寸的Wholey导丝或Rosen导丝，以提供更好的支持。拔出造影导管，送入指引，进行球囊血管成形术，通常球囊直径略小于血管直径（5-6 mm直径球囊，长度范围20-40 mm）。必须避免损伤椎动脉或乳内动脉的开口。同样，在进行右锁骨下或头臂动脉介入治疗时，必须注意颈总动脉的开口。在支架展开前，有条件的可行锁骨下动脉IVUS，以确定血管的大小，方便支架的选择。

3.通常在球囊血管成形术后进行支架置入术，因为如果单独进行血管成形术，则会出现回缩、突然闭塞、夹层和管腔扩张欠佳。对于近端锁骨下病变，球囊扩张支架可提供较强的径向支撑力。对于中远段血管，单独球囊扩张血管成形术是首选，因为支架置入术很容易在锁骨和第一肋骨之间发生断裂，引起胸廓出口综合征。据报告，自膨式支架的再狭窄率较高。

4.支架近端1～2 mm突出于主动脉弓（左侧），以覆盖锁骨下动脉或头臂动脉开口。精确的支架置入需要良好的支撑，并在展开支架前在多个造影角度下确认（对于左锁骨下动脉，首选LAO造影;对于右锁骨下动脉，首选RAO造影）。

5.为避免支架展开过程中移位，可将导引导管或长鞘穿过病变。支架在导引导管内沿导丝推进，并定位通过病变。撤回导引导管，将支架"脱鞘"在适当位置。由于存在夹层和潜在的胸腔内出血风险，因此必须谨慎操作。有必要重复进行血管造影，以确保不发生并发症。有条件可选择IVUS作为支架展开后的检查。

图 5：A，0.014英寸的workhorse导丝穿过病变进入腋动脉。B，沿导丝推进JR4导管或成角glide导管通过病变，并通过该导管交换更硬的导丝，例如，rosen或较硬的glide导丝。C，导引鞘管在导管上推进至病变以远部位。D，在病变部位预扩张球囊，然后在病变下方退出鞘管（将导管脱鞘）。E，进行球囊扩张后，将鞘管沿扩张球囊推送通过病变。F，将支架定位于病变部位，将鞘管撤回，支架在主动脉弓上突出1-2 mm。G，支架展开。

B. 随访支架植入后的患者，每隔 1 个月、6 个月和 12 个月进行一次随访，之后每年进行一次。我们是进行病史和体格检查，每次就诊时测量双臂血压。如果怀疑再狭窄，则进行超声检查。

七‍、锁骨下全闭塞

A. 肱动脉入路

对于锁骨下动脉病变，肱动脉入路是通路之一。该技术因股动脉入路而异。由于肱动脉锁骨下动脉交界处容易发生夹层，因此在肱动脉中应该小心插入导引鞘。沿amplatz导丝输送鞘管可降低夹层发生率。使用造影导管或glide导管支持的0.035 cc glidewire穿过病变。穿过病变后，介入技术与股动脉入路相同。支架在开口的精准定位具有挑战性，因为从手臂造影时很难看到锁骨下动脉入口（逆向造影），可能必须依赖骨性标志/钙化。

B. （桡动脉）和（股动脉）联合入路

采用（桡动脉）和（股总动脉）联合入路获得双重入路。使用 导引鞘（使用JR4导管的桡动脉入路）和猪尾导管经股动脉入路进行主动脉造影，通过双重注射进行初始造影成像。一旦获得造影图像，将0.035 cc导丝插入JR4导管或glide导管的远端。使用一根支持导管帮助通过病变。一旦导丝进入升主动脉，应进行造影确认位置。将桡动脉入路的导丝从股动脉鞘中圈套出来，建立桡动脉到股动脉的轨道。建立桡动脉至股动脉导丝后，使用止血钳夹住导线，在两端施加张力。然后推鞘管穿过锁骨下病变，然后如前所述通过股动脉入路完成手术。

八、结果

A.根据Wang的病例系列研究，球囊血管成形术后在锁骨下动脉放置支架，5年通畅率为82%。 Huttl et al.的另一项研究头臂血管成形术显示10年的一期和二期通畅率分别为98%和93%。类似地，Paukovits在77例无名动脉血管成形术中证明2年时一期通畅率为98%，8年时为70%，因此鉴于整体较高的技术成功率和极低的手术并发症发生率（2.6%远栓端塞，仅包括短暂性脑缺血发作）。约10%接受支架术的患者发生再狭窄。

B.更复杂的血管病变可能需要手术干预。已经描述了多种技术，如颈动脉-锁骨下旁路术、颈动脉转位术或腋-腋旁路手术，这些技术在5年时均保持70%的通畅率，颈总动脉旁路的通畅率较高(80%)，而腋-腋旁路的通畅率较低(46%)。值得注意的是，症状性颈动脉狭窄患者应在锁骨下动脉狭窄干预前对颈动脉狭窄进行干预。

C.外科手术风险较高且经皮介入治疗解剖结构不良的患者应采用抗血小板治疗进行治疗，并对其他心血管疾病进行一级预防。

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