门静脉闭塞的介入治疗

文摘   2025-01-11 23:11   江西  


 

门静脉慢性闭塞(CTO)是门静脉高压的主要原因之一,可能导致危及生命的并发症,这些并发症通常可通过介入放射学(IR)进行管理。本文旨在报告介入治疗在管理此类门静脉CTO引起的严重门静脉高压方面的经验和方法。






研究背景



门静脉血栓形成导致的慢性闭塞(CTO),无论是原发还是继发的,都是一种可能危及生命的状况。并与胃肠道出血、门静脉高压性胆病、脾功能亢进和腹水相关。在儿童和成人中,高达50%的门静脉CTO病因仍不明确。

肝移植(LT)也可出现门静脉CTO,并与高死亡率和肝移植失败相关。尽管在成人中发病率非常低[12],但门静脉血栓形成会导致5年肝移植存活率降低。

门静脉慢性闭塞可通过介入放射学(IR)进行管理,本研究旨在报告门静脉CTO再通(PVR)的介入治疗经验,重点介绍技术要点和临床结果。



门静脉CTO介入治疗


所有手术均在全身麻醉进行。根据术前影像资料,评估门静脉CTO情况,并做好手术方案,在逆行经肝途径和顺行经脾途径中选择最有利的通路。当超声能显示肝内门静脉原生分支时,优先选择经肝通路。当经肝通路不可行时,如存在绝对(脾切除)或相对(腹水;多脾和脾静脉血栓形成)禁忌症时,则选择经脾通路作为次选方案。出现腹水时,考虑术前放置腹膜引流管;出现多脾和脾静脉血栓形成时,如果术前探索性CDUS检查显示脾内血管通畅且可作为目标,则尝试置管。如果出于以下原因认为需要建立经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):PVR后门静脉向肝血流缺失;PVR成功后门体梯度持续异常(>12 mmHg);已证实肝硬化,则根据术中或术后发现进行Tips手术。

通路建立后,使用专用器械(包括亲水性0.014英寸导丝)、1.9 French微导管、PTA微导管)和圈套器尝试门静脉CTO再通。门静脉再通成功后,使用非顺应性球囊导管在肝外门静脉段进行血管成形术,球囊尺寸逐渐增大至12毫米。门静脉支架置入的指征包括:术中残留狭窄或随访期间复发性狭窄。在选择金属支架时考虑的主要因素包括:分支血管的存在、目标血管的大小以及患者的生长潜力。为保持侧支血管的通畅性,首先考虑裸金属支架。覆膜支架(戈尔,Viabahn VBX)仅用于支架内闭塞的二次治疗。对于具有生长潜力的儿童患者,首选球囊扩张式支架,因为其适合进行后扩张,扩张程度可达标称尺寸的10%–30%。

PVR后门静脉高压导致的静脉曲张和海绵样变并伴有明显的窃血现象,被视为栓塞的绝对指征,栓塞术采用弹簧圈和/或氰基丙烯酸酯(GEM,Glubran 2)进行。当预计液体栓塞剂会泄漏且栓塞目标是完全消除侧支血流时,仅使用线圈。如有必要,采用改良的“枪瞄准”技术完成TIPS。

图1:一名16岁男孩,因阿拉杰里综合征(Alagille syndrome)接受肝移植手术(全肝移植),15年后出现门静脉高压病史。现发现该患者门静脉慢性闭塞(CTO)。a. 门静脉CT图像显示,门静脉肝外主干完全血栓形成,并伴有海绵样变(箭头所示)。b. 经皮肝门静脉造影图像显示,肝内门静脉分支血流正常。肝门处肝外门静脉完全闭塞(箭头所示)。c. 门静脉造影图像显示,门静脉慢性闭塞(箭头所示),d. 使用5Fr导管穿越阻塞部位后,进行肠系膜上-门静脉造影,图像显示主门静脉完全闭塞。e. 使用12mm非顺应性球囊对主门静脉进行了血管成形术。。f. 球扩后造影显示,门静脉血流恢复通畅(箭头所示)。g. 彩色多普勒超声随访图像显示,主门静脉的血流呈正常向肝流动。

图2:一名10岁女孩,因胆道闭锁在10年前接受了全肝移植手术,术后出现门静脉高压病史。现发现该患者门静脉慢性闭塞(CTO)。a. 经皮脾门静脉造影显示主门静脉完全闭塞,同时有多个门体侧支循环静脉曲张(黑箭头所示)和门静脉海绵样变(白箭头所示)。b, c. 透视图像显示,在成功置管后,分别使用3mm非顺应性球囊和10mm非顺应性球囊主门静脉进行了血管成形术。d. 球扩后,造影显示,肝外门静脉(白箭头所示)血流恢复通畅,静脉曲张仍在(黑箭头所示)。e. 使用N-丁基-2-氰基丙烯酸酯和碘化油混合物对静脉曲张进行栓塞,栓塞后的造影显示,肝外门静脉的肝向血流有所改善。f. 治疗9个月后进行的经皮肝门静脉造影显示,肝外门静脉存在残余狭窄(箭头所示),同时门静脉海绵样变和静脉曲张。g. 透视显示,使用12mm非顺应性球囊对主门静脉进行了血管成形术。h. 在肝外门静脉残余狭窄部位置入10mm自膨式裸金属支架(箭头所示),最终造影显示,主门静脉残余狭窄消失。



结论



门静脉慢性闭塞的介入治疗(PVR)作为一种可行、安全且有效的微创手术,在治疗成人和肝移植儿童患者的门静脉慢性闭塞(CTO)方面具有极高的技术和临床成功率。这种血管介入治疗方法可以恢复门静脉系统血流,还能保持原有解剖结构。


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