超声检查是评估盆腔静脉曲张（PVV）患者腹部和盆腔血管病理学的有效手段。左卵巢静脉和髂内静脉功能不全是慢性盆腔疼痛（CPP）的独立风险因素，这为PVV的临床诊断和治疗提供了重要参考。
超声检查是评估盆腔静脉曲张（PVV）患者腹部和盆腔血管病理学的有效手段。左卵巢静脉和髂内静脉功能不全是慢性盆腔疼痛（CPP）的独立风险因素，这为PVV的临床诊断和治疗提供了重要参考。
研究背景
慢性盆腔疼痛（CPP）定义为下腹部或盆腔区域持续超过六个月的非周期性疼痛。CPP常与盆腔静脉疾病（PVeD）相关，其病因复杂，诊断困难，预后不佳，给患者带来显著的身体和心理负担。盆腔静脉曲张（PVV）在妇科超声检查中较为常见，但这一体征常被忽视。Richet早在1857年就描述了CPP与PVV在女性中的相关性。Bora等人的研究表明，91%的PVV患者伴有CPP，而非扩张组的这一比例为8%。因此，一些学者提出了症状性盆腔静脉功能不全的概念。下腔静脉、肾静脉、髂静脉、卵巢静脉或子宫静脉的流出道阻塞均可导致PVeD，以前称为盆腔静脉淤血。研究表明，左卵巢静脉（LOV）反流是导致PVeD并发CPP的重要因素。使用弹簧圈和硬化剂栓塞LOV可缓解症状，缓解率范围为89%至100%。然而，目前尚缺乏关于PVeD女性患者CPP具体风险因素的大规模系统研究。本研究旨在回顾性分析236例PVV患者，并使用多因素回归分析评估CPP的风险因素，为PVeD的个性化诊断和治疗奠定基础。
材料和方法
一、患者选择
回顾性收集了2017年12月至2022年10月期间在北京世纪坛医院就诊的女性PVV患者的临床和超声数据。纳入标准包括：（1）年龄≥18岁；（2）经阴道超声/经直肠超声检查显示单侧或双侧子宫旁和阴道周静脉直径≥4.0 mm；（3）自愿完成慢性盆腔疼痛评估表（以下简称评估表）。排除标准包括：（1）存在子宫内膜异位症、腺肌症、盆腔炎症性疾病、盆腔粘连、先天性发育异常、肿瘤等妇科疾病；（2）存在胃肠道、泌尿系统和脊柱疾病、耻骨神经痛和肌筋膜疼痛；（3）有妇科或盆腔手术史；（4）有下腔静脉和髂静脉血栓形成史、门静脉高压史；（5）处于月经期、妊娠期或分娩后一年内。本研究获得北京世纪坛医院伦理委员会的批准，并获得患者的知情同意。
根据患者是否出现持续超过六个月的非周期性盆腔疼痛（包括性交痛、月经量增多或尿急），将患者分为两组：PVV伴CPP组（CPP组）和PVV不伴CPP组（非CPP组）。评估表中标记为“不确定”或未回答问题的患者被排除在分析之外。
二、临床研究方法
评估表包括以下内容：（1）一般数据采集，包括年龄、身高、体重指数（BMI）、初潮年龄、妊娠次数、分娩次数以及使用月经失血图评估月经量；（2）体格检查，记录下肢、臀部、外阴、会阴等部位静脉曲张的存在与否，以确定疼痛的部位和性质；（3）使用视觉模拟评分（VAS）作为量化疼痛严重程度的标准。
三、超声检查与图像解读
仪器
使用Mindray Resona 8和Philips Epic7c等诊断超声系统对腹部和盆腔静脉进行成像，并评估静脉功能不全和阻塞情况。经阴道/经直肠超声检查使用频率为4至8MHz的腔内探头，扇角扩展为120°。经阴道检查时，患者处于半卧位，头部抬高30°；经直肠检查时，患者处于左侧屈膝位。腹部和盆腔血管检查使用频率为2.5-7.5 MHz的凸阵探头，患者处于仰卧位、30-45°反向特伦德伦伯卧位和左侧卧位，具体取决于评估的静脉。
超声过程
首先，由妇科团队对患者进行经阴道超声检查。该过程评估了子宫的大小、轮廓、形态、肌层回声、内膜厚度、双附件区以及彩色多普勒血流成像（CDFI）下的肌层和壁内血流、附件区和盆底静脉丛。在观察到扩张和迂曲的静脉时，测量其最宽点的内径（Dv）。
经腹部检查由血管团队根据实验室协议进行。在仰卧位和左侧卧位检查肾静脉和卵巢静脉，在仰卧位和30-45°反向特伦德伦伯卧位（直立位）检查髂静脉和其他盆腔曲张静脉。具体步骤如下：
步骤1：首先在肠系膜上动脉（SMA）和腹主动脉（AO）之间的空间识别左肾静脉（LRV）。测量LRV在狭窄点（Da1）和肾静脉扩张最明显点（Db1）的管腔直径，并计算Db1/Da1的比值，数据取三次测量的平均值。同时记录是否存在联合后综合征，即LRV在通过腹主动脉和脊柱之间时受到外部压迫。
步骤2：纵向成像患者的LOV，在其与LRV的汇合处以及使用腰大肌作为解剖标志（位于下方约1cm处）进行定位。重复测量三次，并记录最大直径（Da2）。同时记录平静呼吸和Valsalva动作下的最大反流持续时间。请注意，在Valsalva动作期间，LOV流入LRV并紧邻左髂总动脉（CIA）时可能受到肠道气体的影响，因此建议测量腰大肌前侧。
步骤3：测量左髂总静脉（CIV）在右CIA穿过左CIV处的管腔直径（Da3），以及左CIV远端部分的管腔直径（Db3），并计算狭窄比（Db3-Da3/Db3）。
步骤4：对两侧髂内静脉（IIV）进行成像，并在平静呼吸和Valsalva动作下评估CDFI上的静脉血流方向。
步骤5：在脐部水平的下腔静脉旁检查右卵巢静脉（ROV），并测量其直径和血流方向。
图1血管测量的示例。
异常超声发现的解读标准
（1）胡桃夹现象：首先，SMA和AO之间的间隙显著减小，导致LRV受压和远端扩张。其次，在脊柱伸展20分钟后，Db1/Da1的比值超过四倍。此外，压迫部位的血流速度显著加快，LRV在肠系膜上动脉部分的峰值流速约为肝门部分的五倍。当仰卧位和左侧卧位测量的结果一致时，可诊断为胡桃夹现象。
（2）卵巢静脉功能不全：在平静呼吸或Valsalva动作下观察到反流持续时间≥0.5秒。
（3）髂静脉受压：由于右CIA和椎体的压迫，左CIV变窄，导致管腔狭窄≥50%，并在受压静脉的远端部分开放髂静脉侧支。当仰卧位和直立位测量的结果一致时，可诊断为髂静脉受压。
（4）髂内静脉功能不全：在平静呼吸或Valsalva动作下可检测到反流。
（5）盆腔静脉曲张：子宫和阴道周静脉存在迂曲和扩张的静脉，直径（Dv）≥4 mm。血流停滞（<3 cm/s）以及在Valsalva动作下诱发的反流和子宫肌层内与PVV相通的扩张弧形静脉也是该病症的指征。
上述发现由两位具有10年以上经验的超声医师进行审查并讨论，以达成共识诊断。
四、统计处理
使用IBM SPSS®19软件包对数据进行分析，采用双侧检验和α=0.05。P<0.05时认为差异具有统计学意义。对于连续变量，首先使用Kolmogorov-Smirnov正态性检验。符合正态分布的变量以均值±标准差表示，并使用独立样本t检验比较两组。不符合正态分布的变量以M（Q1，Q3）表示，并使用Wilcoxon秩和检验比较两组。对于无序分类变量组间的比较，使用卡方检验或Fisher精确检验。对于单变量检验中具有统计学意义的变量，使用多因素逻辑回归分析PVV伴CPP的独立风险因素。
结果
一、临床数据特征
共纳入236例被诊断为PVV的女性患者，年龄范围为19至58岁（平均年龄35±9.6岁）。其中CPP组89例，非CPP组147例。CPP组的比例为37.7%，VAS评分为（6.2±3.1）。如表1所示，两组在年龄、身高、体重、初潮年龄、妊娠次数、分娩次数、多囊卵巢综合征检出率和合并痔疮方面无显著差异（所有P>0.05）。然而，CPP组的月经量评分和静脉曲张发生率高于非CPP组，而BMI低于非CPP组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
二、两组超声参数比较
经腹超声检查结果显示，CPP组的LOV直径显著大于非CPP组（P<0.05），LOV功能不全的阳性率和左IIV功能不全的阳性率也显著高于非CPP组（P<0.05）。然而，两组在左CIV受压程度和胡桃夹现象方面无显著差异（P>0.05）。请参见表1。
三、PVV伴CPP的多因素逻辑回归分析
多因素逻辑回归分析结果显示，LOV反流（OR=9.102, 95% CI: 4.578-18.099; P<0.05）、低BMI（OR=0.646, 95% CI: 0.502-0.83; P=0.001）、月经量增多（OR=1.182, 95% CI: 1.131-1.234; P<0.05）和伴发静脉曲张（OR=3.140, 95% CI: 1.067-9.273; P=0.038）是PVV患者并发CPP的独立风险因素（表2）。
结论
超声检查是评估PVV患者腹部和盆腔血管异常的有效手段。值得注意的是，LOV和左IIV功能不全是CPP的独立风险因素，这为PVV的临床诊断和治疗提供了重要参考。
参考文献L:Ultrasound characteristics and risk factors of female patients with pelvic varicose veins and concomitant chronic pelvic pain
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