在不可切除肝细胞癌患者中，可降解淀粉微球经动脉化疗栓塞（DSM-TACE）是相对于成熟的化疗栓塞技术（如常规经动脉化疗栓塞（cTACE）和载药微球经动脉化疗栓塞（DEB-TACE））的一种安全有效的替代方案。
在不可切除肝细胞癌患者中，可降解淀粉微球经动脉化疗栓塞（DSM-TACE）是相对于成熟的化疗栓塞技术（如常规经动脉化疗栓塞（cTACE）和载药微球经动脉化疗栓塞（DEB-TACE））的一种安全有效的替代方案。
研究背景
肝细胞癌（HCC）是世界上第三大癌症相关死亡原因，许多国家的发病率和癌症特异性死亡率正在上升。不幸的是，大多数患者在诊断时处于无法通过消融、切除和移植治愈的阶段。对于这类患者，经动脉治疗是一种选择，其中经动脉化疗栓塞（TACE）被欧洲肝脏研究协会指南推荐为中期（BCLC B期）HCC患者的主要治疗方法。目前最常用的方法是常规经动脉化疗栓塞（cTACE）和载药微球经动脉化疗栓塞（DEB-TACE）。
尽管TACE使用可降解淀粉微球（DSM）作为栓塞剂已有多年，但最近在欧洲才得到更广泛的临床应用。DSM由通过甘油醚基团连接的聚合水解淀粉分子组成，容易被血液中的α-淀粉酶分解，体内外半衰期约为35-50分钟。因此，DSM-TACE的特点是血管闭塞明确且短暂，持续时间相对较短。这种临时栓塞在TACE中有许多潜在优势：首先，它便于进一步治疗，因为血管的早期重新开放使得及时进行经动脉再干预成为可能；其次，减少缺血时间可以最小化对健康肝组织的损伤，尤其是在无法超选择性到达肿瘤的情况下，防止肝功能恶化。
尽管介入医生对该治疗的兴趣日益增加，但关于在不可切除肝细胞癌（HCC）患者中使用可降解淀粉微球经动脉化疗栓塞（DSM-TACE）的前瞻性数据仍然稀缺。HepaStar研究的目的是在一个前瞻性多中心观察性研究中收集关于其安全性和有效性的前瞻性数据。
材料和方法
研究设计与参与者：2017年1月至2022年12月期间，在欧洲三个国家的六个中心连续入组了接受DSM-TACE作为不可切除HCC标准治疗的患者。研究方案没有规定或鼓励在特定患者群体中使用DSM-TACE，而是观察其在真实临床环境中的使用情况。研究由机构审查委员会批准（EA1/359/16）。所有参与者均签署了知情同意书。
DSM-TACE治疗：在局部麻醉下，采用Seldinger技术穿刺股/桡动脉，并置入4F或5F血管鞘建立通路。送入造影管行腹腔干动脉和肠系膜上动脉造影，评估肿瘤供血动脉。在选定病例中，根据治疗中心的偏好，进行额外的增强锥形束CT（CBCT）以准确识别肿瘤供血动脉。随后，将同轴微导管系统推进到肝动脉的肿瘤供血分支中，确认微导管位置后，按照制厂家建议，将450 mg/7.5 mL的可降解淀粉微球（EmboCept® ）悬浮液与化疗药物（如，50 mg/25 mL的多柔比星）和17.5 mL的造影剂混合。在透视下缓慢给药。栓塞的终点是造影时动脉呈现“枯树枝”状影像，即小肿瘤供血血管闭塞，但主要肝叶动脉血流保持通畅。对于需要超过450 mg DSM才能达到亚停滞状态的情况，可使用第二瓶DSM，直至最大剂量达到900 mg。
随访与疗效评估：在治疗时收集基线人口统计学数据和治疗相关数据。对所有参与者进行随访，直至死亡、最后一次随访或研究结束。建议收集1个月、3个月和6个月的随访数据，包括影像学上的肿瘤反应和毒性。肿瘤反应根据修改后的实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行评估。
不良事件与肝功能恶化：在治疗期间和之后以及所有随访访视中，使用不良事件通用术语标准（CTCAE），第5版，监测并记录不良事件，并根据该标准对不良事件进行分级。此外，还通过监测基线血清胆红素、血清白蛋白、天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）值在随访期间的变化来评估肝功能恶化情况。
统计分析：数据以均值±标准差或中位数（四分位距IQR）表示连续变量，以数字（%）表示分类变量。使用Kaplan-Meier曲线和95%置信区间（CI）构建PFS和OS。使用R软件（版本4.1）进行统计分析。
结果
研究队列：入组了来自欧洲三个国家六个中心的79名不可切除HCC患者。参与者基线人口统计学特征见表1。平均年龄为69岁，67名（85%）为男性。大多数参与者处于HCC中期阶段（55/79，70%），东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为0（52/79，66%），且肝功能良好（Child-Pugh A级59/79，75%）。
DSM-TACE：在观察期间共进行了242次DSM-TACE程序。参与者平均接受了3次（范围：1-12次）DSM-TACE程序。最常见的治疗方式是肝叶治疗（160/242，66%），其次是节段/超选择性治疗（75/242，31%）。在242次程序中，有99.6%使用了同轴技术结合微导管。
不良事件：未观察到治疗相关死亡。11名（13.9%）参与者经历了至少一次3级或4级AE。最常见的3-4级AE是胆红素升高（2.2%，79名中有5名）。未记录到因毒性而中断DSM-TACE的情况。
肝功能：在第一次DSM-TACE后的前6个月内，参与者平均接受了2.8次DSM-TACE程序。在最后一次可用随访（第一次TACE后30-180天）时，仅胆红素的中位值有统计学显著差异。分别有24.1%、23.7%、19%和24%的参与者出现胆红素、AST、ALT和白蛋白恶化。
随访与肿瘤学结果：中位随访时间为18个月（IQR 9.5-38.0个月）。在1个月、3个月和6个月时分别有79.7%、88.6%和73.4%的参与者有反应数据。ORR在1个月、3个月和6个月时分别为27%、45%和36%，DCR分别为97%、94%和67%。
结论
HepaStar试验的结果表明，DSM-TACE是一种高度灵活的技术，在治疗相关AE和肝功能保留方面具有有利的安全性特征。DSM-TACE在真实世界中不可切除HCC患者中实现了良好的反应率和生存率。我们认为，该技术的独特特性使其特别适合纳入与系统性免疫治疗的联合方案中。因此，建议进行前瞻性研究，以评估该技术在联合方案中的疗效和安全性。
参考文献：Collettini, F., Andrašina, T., Reimer, P. et al. Degradable starch microspheres transarterial chemoembolization (DSM-TACE) in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: results from the Prospective Multicenter Observational HepaStar Trial. Eur Radiol (2024). https://doi.org/10.1007/s00330-024-11272-8
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