介入放射学基金会研究共识：甲状腺疾病的局部治疗

良性甲状腺结节评估的考虑因素：内分泌科视角

甲状腺结节非常常见，可在20%至67%的超声检查中偶然发现。当前对甲状腺结节的评估包括有针对性的病史、体格检查、甲状腺功能测试以及包括超声检查在内的影像学检查。根据美国放射学院甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）评分，通过超声外观对结节进行风险分层，并在满足一定大小标准后选择进行细针穿刺活检。通过细胞病理学或分子测试确定为良性的结节随后进行超声监测。

尚待完全确定的问题包括：周期性超声监测的最佳时长以及结束监测的标准。此外，热消融后的监测时长是一个较新的领域，需要制定指南。最后，对于体积大于3-4cm的大型甲状腺结节，良性活检结果的可靠性仍是一个关注点，特别是随着越来越多寻求消融治疗此类结节的患者出现。

恶性甲状腺结节的当前治疗范式：内分泌科视角

主动监测和甲状腺叶切除术被视为低风险甲状腺癌的合理一线管理选择。在不愿接受观察性管理并偏爱非手术治疗的患者中，消融是一种安全有效的微创治疗选择。与手术相比，研究表明消融在疾病进展方面具有相似的结果，同时住院时间更短、失血量更少且不良事件率更低。

适当的患者选择依赖于多学科评估期间审查的多个因素。例如，结节大小、边缘界定和位置在确定消融可行性方面很重要。目前，体积小于1cm、边缘清晰、周围至少有2mm正常甲状腺组织且与甲状腺包膜有足够距离、无甲状腺外疾病/扩展证据的结节是最理想的候选者。体积最大可达1.5cm且边界不太清晰的结节也可考虑，特别是如果结节位于甲状腺腺体内远离包膜且被正常甲状腺组织包围。可以通过水分离技术与敏感结构（如颈动脉或相邻神经）充分分离的结节也可能适合消融。

介入放射学在甲状腺疾病治疗中的作用：来自甲状腺/甲状旁腺外科医生的视角

在美国，甲状腺疾病患者的流程通常从初级保健医生将患者转诊给内分泌科医生开始，随后涉及外科医生和介入放射科医生的参与。随着介入放射科医生融入这些患者的综合治疗中，熟悉包括消融、栓塞、放射性碘、药物治疗和手术在内的所有可用治疗选择至关重要，以帮助患者做出最佳的个性化、基于价值的决策。了解每种选择的优缺点使提供者能够与患者进行有根据的讨论，同时努力最小化主观和个人偏见。患者随后被赋予权力，积极参与共享决策，以选择最符合其目标的治疗方案。这最好在一个多学科团队中实现，该团队由专注于甲状腺疾病患者的治疗。

良性甲状腺结节的消融：当前指南和局限性

尽管多个社会指南在消融治疗体积小于20mL的小良性甲状腺结节方面的作用上基本达成共识，但对于如何最好地使用消融治疗大甲状腺结节、多结节性甲状腺肿以及具有显著纵隔扩张的结节仍存在不确定性。最近的美国甲状腺协会（ATA）建议将分期消融和栓塞作为可能的治疗选择，特别是在不愿手术的患者中的姑息治疗环境中。与手术和放射性碘相比，这些微创替代方案的临床有效性和成本目前尚不清楚，以及这些干预措施如何补充更传统的治疗方案也尚不清楚。

通过活检和良性分子测试治疗不确定性甲状腺结节也是正在进行的调查领域。由于缺乏关于此类结节自然病程的高质量长期数据，限制了消融在这些患者中的效用，特别是由于消融后超声监测的困难以及对未检测到恶性肿瘤复发的担忧。当前的ATA建议仅在患者参与研究协议的情况下对此特定设置中的结节进行消融，这凸显了进一步研究的必要性。

消融后的不良事件和长期管理：控制复发

甲状腺消融是一种安全的手术，文献中报告的总体不良事件率为3.3%，严重不良事件率为1.4%。最常见的不良事件包括导致发音改变的喉返神经损伤和出血。尽管疼痛通常不被归类为不良事件，但它也与消融密切相关。甲状腺周围利多卡因注射和水分离技术对于预防疼痛和降低神经损伤风险很有用。在探针插入前使用彩色多普勒超声对从皮肤到结节的消融轨迹进行检查，以及使用小孔电极也是预防术中血肿的方法。

结节复发可能导致症状复发，并需要额外的干预措施。在良性环境中，治疗后结节的复发率约为4%至24%，平均时间间隔约为17至40个月，通常发生在结节未治疗的周边边缘。最近的一些研究主张使用动脉优先消融技术和边缘静脉消融作为限制结节复发和改善消融效果的方法。如果复发发生在治疗结节的周围边缘，且结节未完全消退或临床症状复发，则重复消融是一种合理的治疗选择。

甲状腺动脉栓塞治疗多结节性甲状腺肿和自主性结节以及与消融的结合：当前观点

自该技术大约30年前首次发表以来，甲状腺动脉栓塞术（TAE）主要被描述为治疗伴有难治性Graves病的一种方法。最近，TAE的临床应用已扩展到包括治疗体积大于20mL的功能性和非功能性结节以及伴有相关压迫症状和延伸至上纵隔的多结节性甲状腺肿。在这种环境中，TAE可能潜在地用作热消融的辅助手段或作为主要干预措施。

除了减少可能限制热消融模式在血管性甲状腺肿瘤中有效性的热沉现象外，TAE已被证明可导致细胞表达的持久变化，从而降低功能和生长。例如，在Graves病中，TAE已被证明可诱导甲状腺功能测试正常化，甲状腺抗体减少，并增强与腺体萎缩和纤维化相关的促凋亡途径的表达。TAE还诱导血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子和微血管密度的显著减少，从而导致高功能性滤泡减少。

最近报告的病例系列记录了TAE作为治疗结节性甲状腺肿和大良性甲状腺结节的治疗方法和有效性。其他研究也发表了证明其在术前环境中效用的论文。此外，还需要进行更多关注程序优化的研究以改善患者结果，例如标准化术前协议、结合术前计算机断层扫描（CT）进行体积测量、确定理想的通路以及定义理想的栓塞剂。还需要进行更多的比较研究，以更好地了解TAE如何挑战当前的标准治疗。

乳头状甲状腺微小癌的热消融：当前证据

乳头状甲状腺微小癌（PTMC）在世界范围内的诊断率不断增加，这可能是由于发病率增加和早期检测改进的综合作用。随着发病率的上升，许多患者越来越多地面临如何面对疾病过程的问题。根据国家综合癌症网络指南，对于大小小于1cm且无淋巴结转移的PTC，当前的治疗选择包括主动超声监测和甲状腺叶切除术。自2003年首次发表将主动监测作为手术替代方案的论文以来，选择非手术治疗的患者比例显著增加，一项研究中超过了95%。然而，研究表明，在最初选择主动监测的患者中，约有8%至16%将接受转化手术，且通常效果良好。

自大约20年前首次报告描述使用热消融治疗PTMC的病例以来，近年来相关研究数量显著增加。目前，已发表大型回顾性系列研究和荟萃分析，比较热消融与手术的效果，结果显示两者在肿瘤学结果方面相似，但热消融的不良事件更少、住院时间更短且成本更低。然而，仍缺乏强有力的前瞻性研究，且仍需解决一些关键问题，如适当的患者选择、患者对热消融与手术或主动监测的看法，以及优化结果的理想结节特征。对这些主题的进一步研究可能为扩大热消融在大于1cm的恶性结节中的作用奠定基础。

复发性甲状腺癌的局部治疗：内分泌外科医生的化学和热消融观点

在分化型甲状腺癌患者中，淋巴结宏转移和微转移的发生率可分别高达50%和90%。尽管它们不影响总体生存率，但淋巴结转移已显示会降低无疾病生存期、癌症特异性生存率和甲状腺癌患者的总体生活质量。对于大体淋巴结转移，标准治疗是完整的区域手术切除。尽管存在更高的甲状腺切除术和颈部特异性不良事件风险，但更广泛的切除为患者疾病提供了最佳的手术治愈机会。

在适当的手术切除和放射性碘残留消融后，根据ATA风险分层，约有3%至68%的患者会出现持续性结构性疾病或复发。大多数复发性淋巴结转移保持稳定，且不影响无疾病生存期；然而，较年轻的年龄和淋巴结转移的高生长率与更差的死亡率相关。外科管理对于复发性结构复发非常成功，但在生化复发的情况下成功率适中。在多次侵入性手术后，具有挑战性的手术领域通常限制了临床成功，同时增加了不良事件的风险。消融治疗可能满足不愿手术或希望避免额外手术程序的复发性分化型甲状腺癌患者的治疗需求。

复发性甲状腺癌淋巴结的局部治疗：可用的介入放射学治疗方法

根据疾病程度，消融治疗复发性甲状腺癌的目的可分为两个单独的指征：（a）治愈和（b）症状/美容姑息治疗。在治愈性设置中，一项针对29名既有甲状腺手术床复发疾病又有淋巴结转移的患者的研究发现，平均随访80个月后，平均体积减少了99.5%。更令人鼓舞的是，在最终评估时，46个肿瘤中有42个（91.3%）已完全消失。一项系统回顾和荟萃分析显示，消融治疗复发性甲状腺癌的总体不良事件率为11%，严重不良事件率为6.7%，显著高于消融治疗良性结节后发现的2.1%的总体不良事件率。

在姑息性设置中，消融通常与其他肿瘤学治疗结合使用，以增强治疗效果并提供短期症状缓解。决定是否进行消融通常基于大小、症状、美容关注和在靠近关键结构的位置，且需要在包括外科医生、内分泌学家和甲状腺放射科医生在内的多学科环境中进行。有必要进一步研究以确定哪些患者将从消融中受益最多、哪些结节特征将改善结果以及消融与其他治疗方法的关系。