锁骨下动脉假性动脉瘤是一种罕见的并发症，需要介入和外科治疗以防止潜在的致命并发症。对于需要同时处理椎动脉的病例，需要充分的术前规划。杂交手术可能为治疗锁骨下动脉假性动脉瘤、同时需要对椎动脉血运重建的患者提供一种安全、可行且创伤更小的治疗选择。
锁骨下动脉假性动脉瘤是一种罕见的并发症，需要介入和外科治疗以防止潜在的致命并发症。对于需要同时处理椎动脉的病例，需要充分的术前规划。杂交手术可能为治疗锁骨下动脉假性动脉瘤、同时需要对椎动脉血运重建的患者提供一种安全、可行且创伤更小的治疗选择。
背景
锁骨下动脉假性动脉瘤极具挑战性，杂交手术在治疗这种疾病上可能具有优势。由于锁骨下动脉位于颈部深处和胸腔内，单纯开放手术修复较为复杂，而血管介入治疗则会影响椎动脉。本文介绍了一例左锁骨下动脉假性动脉瘤杂交手术修复及同侧椎动脉血运重建的病例。这种方法结合了开放手术修复和血管介入治疗的优点，为治疗锁骨下动脉假性动脉瘤提供了一种可靠的治疗选择。
病例汇报
一名56岁男性患者，既往有吸烟、高血压、血脂异常、2型糖尿病和缺血性心脏病史。患者因症状性左锁骨下动脉窃血综合征在外院接受介入治疗，表现为劳累时眩晕和口周麻木。患者在外院行椎-锁骨下动脉介入治疗，通过远端桡动脉通路植入了一枚9×57mm的球扩式裸支架（Bentley）。术后，患者椎动脉前向血流恢复，桡动脉搏动恢复。
图1. A. 冠状位主动脉CTA显示左锁骨下动脉假性动脉瘤（白色箭头指示），B. DSA造影显示左锁骨下动脉假性动脉瘤形成（白色箭头指示）。
六个月随访时，患者仍无症状。然而，CTA显示左锁骨下动脉椎近段存在一个2cm的假性动脉瘤（图1）。此外，还存在右锁骨下动脉近端闭塞和显著颈内动脉狭窄（图2）。患者具有影响同侧椎血运重建需求的因素。这些因素包括既往因症状性锁骨下动脉窃血综合征接受过血运重建、对侧椎闭塞以及椎动脉终止于小脑后下动脉（PICA）。患者在全身麻醉和连续脑氧饱和度监测（INVOS技术）下接受了手术治疗。通过左侧颈部侧方入路，在V1段解剖并识别椎动脉。解剖颈总动脉及其分叉，并进行夹闭试验。由于脑氧饱和度未显著降低，随后进行了椎动脉至颈总动脉转位（图3A）和采用1×10mm聚酯氨酯补片（图3B；Braun Surgical S.A.）的颈内动脉内膜切除术。最后，通过左肱动脉通路实现左锁骨下动脉置管。使用7×40mm球囊对先前支架进行预扩张，然后植入一枚8×59mm的球扩式覆膜支架（Gore VBX）（图3B）。最后血管造影显示左锁骨下动脉假性动脉瘤成功隔绝，椎动脉转位和左颈内动脉内膜切除术顺利。
图2. A. 三维重建显示右锁骨下动脉闭塞。B、C. 头臂干CTA，1. 右颈总动脉分叉处。2. 左颈总动脉分叉处
术后恢复良好，患者住院5天（包括在复苏室停留24小时）后出院。出院时，患者接受为期六个月的双联抗血小板治疗（每日乙酰水杨酸100mg和氯吡格雷75mg），之后接受无限期的单联抗血小板治疗（每日乙酰水杨酸100mg）。随访评估现已延长至一年，患者多普勒超声或CTA检查未见异常，手术效果良好（图3C）。
结论
杂交手术结合了开放手术和介入治疗的优点，成为治疗锁骨下动脉假性动脉瘤的替代方法。当同时需要椎动脉血运重建时，这一策略尤其具有优势，提供了一种更安全、更实用且创伤更小的解决方案。
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