本文汇报了一个典型TACE术后支气管胆瘘的病例。TACE术后支气管胆瘘形成假说包括胆道损伤导致随后的胆囊囊肿形成和膈肌损伤。此外，支气管胆瘘的治疗应及时，以防止肺炎恶化。因此，我们介绍这种TACE术后支气管胆瘘的罕见并发症，希望介入医生能够牢记这种并发症的特征，并尽早进行干预。
本文汇报了一个典型TACE术后支气管胆瘘的病例。TACE术后支气管胆瘘形成假说包括胆道损伤导致随后的胆囊囊肿形成和膈肌损伤。此外，支气管胆瘘的治疗应及时，以防止肺炎恶化。因此，我们介绍这种TACE术后支气管胆瘘的罕见并发症，希望介入医生能够牢记这种并发症的特征，并尽早进行干预。
背景
肝癌是一种全球性疾病，预计到2025年病例将超过100万例。[1]其中，与乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染高度相关的肝细胞癌是最常见的肝癌类型。经导管动脉化疗栓塞术已广泛用于不适合切除的中晚期肝细胞癌的治疗。[1]然而，尽管其抗肿瘤效果显著，但TACE手术可能导致多种并发症，如肝动脉损伤、非靶向栓塞、肺栓塞、肝脓肿、胆道狭窄、肝衰竭和支气管胆瘘形成。[2,3]先前的研究表明，保守的经皮引流可治疗支气管胆瘘，并且在大多数情况下预后良好。在本病例报告中，我们分享了一个与TACE诱导的支气管胆瘘相关的罕见并发症。
病例汇报
一名65岁的男性慢性丙型肝炎患者被诊断为丙型肝炎诱发的肝细胞癌。AJCC分期为cT4N1M0，巴塞罗那肝癌临床分期为C期。在过去15个月中，他接受了6个周期的TACE，并针对肝脏S4和S6区域的肝细胞癌接受了两个疗程的姑息性放射治疗。此外，他还服用索拉非尼（Sorafenib，Nexavar®）作为全身治疗。最后一次TACE后的CT扫描显示，先前肝细胞癌所在的S7区域出现了一个囊性病变，周围有子囊，无环形增强。
因此，高度怀疑为支气管胆瘘，但在定期随访中未出现症状和体征。一个月后，他突然出现呼吸困难，并伴有发热和黄色痰持续一天。因此，他前往另一家医院就诊，被诊断为肝脓肿和肺炎。进行了经皮脓肿引流。引流液的细菌培养显示柠檬酸杆菌科西里氏亚种（Citrobacter koseri）。给予哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南治疗5天。然而，除了发烧外，患者的临床症状没有明显改善。随后，患者被转至本院。
图1：住院期间，患者咳出的黄色痰及黄色鼻涕状分泌物（胆汁痰）。
入院时，患者出现呼吸困难、大量黄色脓性痰和黄色鼻涕（图1）。还出现严重右上腹疼痛（视觉模拟评分：5-6）、黄疸和右肺下呼吸音减弱伴湿啰音等症状。血常规检查显示白细胞增多。超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）和总胆红素水平超过参考范围，分别为19.42 mg/dL和2.33 mg/dL。痰涂片未见白细胞或细菌。其胸部CT扫描显示右肺下叶与肝囊性病变相连并充满液体（图2）。我们对肝囊性病变放置了一个8 Fr环形导管进行引流，引流出的黄色胆汁与患者痰液特征相同。根据胸部CT图像和咳嗽伴胆汁咳出的临床表现，确诊为胆囊肿伴支气管胆瘘。四周后，随访CT扫描显示胆囊肿缩小。然而，由于持续胆汁咳出，我们建议手术治疗支气管胆瘘。不幸的是，患者因多种因素放弃治疗。
图2：CT图像显示一个胆囊肿和一个支气管囊肿，两者通过膈肌缺损（箭头所示）相连，并可见气液平面。此外，还可见右肺下叶外侧基底段的炎性肺实变。
结论
总之，尽管可能性很小，但经导管动脉化疗栓塞术可能导致支气管胆瘘形成，并在伴有膈肌损伤的患者中随后导致支气管胆瘘。其独特的胆汁咳出表现和CT扫描上的瘘管通道可作为确诊支气管胆瘘的方法。本病例提醒我们注意经导管动脉化疗栓塞术后可能发生支气管胆瘘这一致命并发症的可能性。此外，患者可能会从早期诊断和早期手术干预中受益。
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