3种颈动脉抗栓支架，你确定不看看？

只要有条件，就应预防卒中。颈动脉相关卒中表现为孤立的颅外或“串联”（颅外加颅内）病变，占缺血性卒中的20%至30%；它们通常范围大且致残率高。血管重建在降低颈动脉相关卒中发病率方面发挥重要作用，特别是在高风险狭窄的情况下。历史上，颈动脉血管重建最好通过手术进行，但过去30年来，血管介入技术取得了显著进步，现已成为颈动脉内膜切除术的可接受替代方案。如今，采用第二代支架的神经保护颈动脉支架置入术（CAS）的结果与手术相似，且某些支架设计可能优于手术。

第二代颈动脉支架（即抗栓塞支架、双层“网状”支架）旨在解决单层支架CAS相比颈动脉内膜切除术存在相对过多的30天轻微卒中事件的问题，这些问题源于斑块不完全隔离，容易突出到支架内。迄今为止，已有三种颈动脉网状支架设计接受了临床评估：Casper/Roadsaver（泰尔茂）、Gore Carotid Stent（戈尔）和CGuard MicroNet覆膜支架（InspireMD）。

Casper/Roadsaver支架

Casper/Roadsaver是一种编织金属丝双层（每层：编织）支架。约180微米的粗编织金属丝（支架框架）覆盖着42微米的金属丝网。外层类似于单层编织颈动脉支架（Wallstent）；内层金属层形成约0.15至0.20平方毫米的孔（图1A）。内层金属网通过约45微米的金属丝与外层框架相连。Casper/Roadsaver支架的双编织结构导致其对曲线/管腔不规则性的适应性较差。支架的平均厚度由四层金属丝决定，约为1.7毫米（注意需要内皮化的充足空间）。这与易于贴壁不良的倾向相结合，可能具有促血栓形成性。此外，最终（植入后）支架长度难以预测（约延长20%-30%）。其优点是轮廓低（5F）、输送灵活，且部分释放后可重新收鞘。

图1:（A）颈动脉“双层网状”支架置入后的OCT和IVUS图像。双层颈动脉“网状”支架（Casper/Roadsaver）置入后的即时、早期、中期和长期影像学检查。（I）光学相干断层扫描（OCT）显示良好的即时手术结果（上方）；上图显示支架金属丝（粗箭头）和位于内部的金属丝网（细箭头）。下图显示轻度斑块脱垂（PP）（紫色箭头；s表示支架）。（II）上图血管内超声（IVUS）显示即时出现的严重斑块脱垂（PP），需要再植入一个支架才能解决。中间图像显示，支架未充分扩张时无即时PP，但在支架外约6至12点钟方向内有软斑块存在。然而，几天后观察到严重PP；这可能与自膨胀支架直径的“记忆”效应导致支架直径增大有关（下方图像）。（III）6个月时支架内再狭窄（ISR）（上图；IVUS显示面积狭窄62.3%，经皮双功多普勒成像显示支架内异常血流，这可能是药物洗脱球囊血管成形术的指征，以防ISR进一步进展并减轻神经症状风险）。中图和下图分别为灰度IVUS和虚拟组织学（VH）图像，显示支架结构和网状结构分离的后果，这可能是由于尝试优化支架管腔所致；箭头指向外部支架层（框架）的金属支柱，而箭头指向内部支架层（网状结构）的金属支柱；注意，为尽量减少图像遮挡，并非所有支柱均被标记。分离的网状结构层内也有组织形成。（IV）IVUS显示即时结果良好（上图）、12个月时结果良好（中图）和5年时结果良好（下图，无ISR的高内皮化）。

图2：（B）MicroNET覆膜颈动脉“网状”支架（CGuard）的即时、早期、中期和长期OCT和IVUS图像。（I）OCT显示良好的即时手术结果（上图；支架支柱在前；覆膜包裹在金属支柱外部）。中图显示轻度斑块突出。（II和III）植入后2个月进行的OCT显示支架完全内皮化。（IV）IVUS显示5年时支架愈合情况（上方）和6个月时支架愈合情况，在2至9点钟方向高度内皮化，并在5年时维持（下方；无ISR的高度内皮化）。（C）选择直径过小的编织网状支架后颈总动脉的OCT显示支架贴壁不良。（1）无法使用血管内方法纠正，（2）与显著的支架血栓形成和ISR风险相关。

Gore carotid stent

Gore Carotid Stent由开放式单元格（激光切割）金属框架和（固定在支架边缘）超薄特氟龙外层组成，外层有约0.25平方毫米的方形孔。根据直径不同，输送装置大小为5F或6F。CGuard stent支架

CGuard是一种广泛开放式单元格（激光切割）金属框架（自由单元格面积约为22平方毫米；支柱厚度约为250微米），外部包裹着由单纤维编织的聚对苯二甲酸乙二醇酯MicroNet可适应套筒（纤维厚度约为25微米；单元格大小约为0.02-0.03平方毫米；固定在支架边缘；输送装置为6F）。该支架当前的综合特性包括（1）拥有最开放单元格的金属支架框架，因此高度顺应性，（2）最小单元格的抗栓塞层，其网孔大小与脑保护滤器相似，结果在稀疏支柱之间形成密集的斑块覆盖，并在组织脱垂超出支柱线时提供MicroNet保护（图1B）。

支架植入后，斑块脱垂（PP）和斑块相关栓塞的风险与斑块特性相关，这些特性可通过积极的降脂治疗长期改善，以及与支架机械特性（包括支架密度）相关。网状结构旨在提供永久的脑保护，防止斑块相关栓塞。最近的一项大规模荟萃分析（112项研究中的68,422名患者）表明，总体而言，第二代支架在30天和12个月时的表现明显优于单层颈动脉支架。然而，特定支架设计之间存在具有临床意义的差异，表明缺乏统一的“网状支架类”效应。Casper/Roadsaver在30天死亡/卒中/心肌梗死方面优于单层支架（–2.78%，P=.02），在12个月时，同侧卒中显著减少（–3.25%，P=.01），但支架内再狭窄（ISR）率增加（+3.19%，P=.001）。Gore Carotid Stent的结果与第一代支架相似。CGuard减少了30天死亡/卒中/心肌梗死（–3.03%；P<.001）、12个月同侧卒中（–3.13%；P=.01）和ISR（–3.63%；P<.01）。与荟萃分析模型临床事件率一致，CGuard MicroNet覆膜支架的近期美国食品药品监督管理局关键试验（C-GUARDIANS，NCT04900844，在包括41.8%糖尿病患者的316例高风险患者队列中进行）显示，30天死亡/卒中/心肌梗死率为0.95%，31天至12个月期间30天死亡/卒中/心肌梗死加上任何同侧卒中的12个月复合终点<2%，12个月时任何靶病变血运重建率为1%。

OCT显示，与Casper/Roadsaver（未受保护的斑块突出，图1A）相比，使用CGuard（斑块突出限于约100-150微米深度，并由MicroNet保护；图1B）后，即刻术后管腔内斑块突出（PP）的发生率降低了2倍。Casper/Roadsaver未受保护的斑块突出的临床相关性可能取决于其程度。在Matsumoto等人的研究中， Casper/Roadsaver的斑块突出与1/6（17%）患者的脑栓塞相关，但需要更大规模的数据来更确切地确立这种关联。Casper/Roadsaver的另一个机制问题是内、外金属层之间的连接较弱， 这导致了两层金属网分离的不可忽略风险（发生率>10%）。这不仅可能导致管腔丢失，两层之间形成血栓/组织，还可能刺激内层管腔内的血栓形成和再狭窄（例如，图1A中的12个月图像）。最后，编织设计——即使是单层——也与其他第一代支架相比，使支架内再狭窄（ISR）的风险增加了约3倍。因此，双层双编织支架出现更高的ISR率（12个月时ISR为7.86%；95% CI：5.04%-10.68%） 并不奇怪。

最近，欧洲ROADSAVER研究纳入了1965例择期颈动脉狭窄患者，其中63.8%使用了栓塞保护装置（EPD），报告了总体30天卒中/死亡率为2.2%，EPD使用<50%时为2.5%，EPD使用>80%（18%为近端）时为2.0%。这表明，与未使用EPD相比，使用EPD可使卒中/死亡率相对降低25%，这与大规模登记研究的数据一致， 强调了常规使用EPD与抗栓支架结合使用在提供最佳脑保护方面的重要临床作用，这种保护覆盖了支架植入前各阶段，因为后者只有在支架完全植入后才能发挥抗栓作用，而病变预扩张、支架通过病变以及植入等步骤在此之前均未受到网格的保护。

器械的发展是介入医学进步的一部分。双层双编织颈动脉支架是否会像第一代冠状动脉药物洗脱支架一样遭遇同样的命运，还是会继续留在颈动脉抗栓支架的选择中，将主要取决于Casper/Roadsaver美国关键性研究（CONFIDENCE试验，NCT02657707）中即将公布的临床结果和再狭窄率。

最后，介入医生需要认识到，没有哪种支架可以达到完美的性能。选择尺寸过小的支架（图1C）、植入技术不佳（包括未解决可纠正的贴壁不良和显著残余狭窄），或未遵守使用说明确定的抗凝和抗血小板治疗方案，都可能导致支架植入后在狭窄。