肝动脉Viabahn置入过程和注意事项

腹部创伤后发生的肝动脉损伤，如假性动脉瘤、外渗和出血（AIB），虽然罕见，但风险显著，死亡率在10-40%之间。传统上，这些动脉损伤可通过手术治疗，但手术管理可能因解剖困难和术后炎症而具有挑战性。因此，微创血管介入治疗，特别是使用栓塞材料的经动脉栓塞，已成为首选方法]。然而，肝动脉栓塞期间缺血的发生率在29-70%之间，有时可能导致致命的肝衰竭，因此需要仔细考虑该手术的适应症。支架移植物，特别是自膨式Viabahn支架，因其能够同时实现止血和维持外周器官血流而越来越受到青睐。在日本，Viabahn纳入保险范围，用于治疗血管损伤。然而，关于其在肝动脉损伤中的短期和长期结果尚不清楚。我们假设肝动脉形态的某些方面可能严重影响手术结果。在手术和血管介入期间，肝动脉通常较迂曲，导丝撑直血管的机械扭曲产生的手风琴现象已在肝动脉中观察到，但关于此主题的全面报告有限，且其对支架置入的影响尚不清楚。在支架置入期间，患者的不稳定状态和可变的血管外观使准确评估血管直径具有挑战性。

本研究旨在阐明DSA上观察到的血管形态与Viabahn支架在治疗肝动脉损伤后AIB中的支架置入和短期闭塞之间的关系。

研究设计与患者

本研究回顾性分析了2017年1月至2024年5月期间在我院就诊的所有连续肝动脉出血患者。研究按照报告临床试验的CONSORT指南进行。

患者选择

在研究期间，基于CT检查发现的肝动脉假性动脉瘤或外渗，诊断出11名患者（共12例）肝动脉出血。所有病例均接受了急诊介入Viabahn支架治疗（图1）。

数据收集

收集了所有患者的人口统计学和临床数据，包括性别、年龄、原发病、手术程序、出血部位、血管和支架直径、支架长度、支架重叠长度、支架置入的技术成功率、临床成功率（包括出血相关死亡和肝衰竭）、术后一个月的支架通畅率以及任何记录的并发症和死亡。

介入治疗过程

局部麻醉下，穿刺股动脉，沿0.035或0.032英寸导丝送入6-7Fr导引鞘（Terumo）。使用4.2Fr导管（STEXDJ）选择腹腔干动脉。然后，使用0.016英寸微导丝（Meister）将2.4Fr微导管（Progreat）推进到受伤动脉的远端。导丝的柔软尖端部分被推进到肝内循环，而其较硬的部分则横跨动脉损伤处以撑直受损段。手术期间未使用肝素进行抗凝治疗。交换使用0.018英寸导丝（V-18TM），用于支架的输送。根据导丝轴的感知硬度对导丝进行分层。ASAHI Treasure floppy为软导丝，V-18™导丝为中等硬度，VASSALO GT导丝为硬导丝。这种分类是基于使用过程中的触觉差异确定的。最初，对所有手术均使用V-18™导丝，。在紧急情况下，当没有V-18™导丝时，则使用类似功能的导丝。如果在推进支架穿过导丝时遇到阻力，则更换为更硬的导丝以促进输送。

使用动脉造影或术前CT血管造影对受伤动脉进行血管大小测量。支架直径约为受伤动脉直径的110%，其长度覆盖整个损伤部位，并在近端和远端至少具有1厘米的着陆区，以确保安全放置并解决出血点远端的血管狭窄。如果近端血管直径较大，则相应调整尺寸。由于Viabahn最小可用支架直径为5毫米，在直径小于4.5毫米的血管中放置该支架意味着超过了该支架的推荐做法。Viabahn支架（Gore|）直径范围为5至13毫米，长度为25或50毫米。如果受伤部位附近5毫米内有分支动脉，则使用弹簧圈（Cook ）进行栓塞，以防止II型内漏。支架放置后立即进行血管造影。如果支架充分扩张，则不进行后扩。手术后，除非有禁忌症，否则患者将接受双联抗血小板治疗，每天服用阿司匹林（100毫克）和氯吡格雷（75毫克），持续六个月，以防止支架血栓形成。然而，根据每位患者的出血风险状况，对持续时间和剂量进行了调整。术后一个月进行CT血管造影随访，以监测支架并评估血管完整性。随访CT影像包括平扫、动脉期和静脉期。技术成功定义为支架成功放置、出血停止和肝动脉血流通畅。临床成功定义为无因肝衰竭导致的死亡。

评估标准

血管手风琴样的定性分类

对于定性评估，由一名具有13年经验的介入医生和另一名具有20年经验的诊断医生审查图像并达成共识。在使用硬导丝撑直迂曲血管时，观察到三种不同的血管形态：无手风琴样外观的血管、具有手风琴样外观的血管以及具有手风琴样外观并伴有台阶样变形的血管。无手风琴样外观的血管在插入硬导丝后能够平滑地伸直，未出现形态变化。具有手风琴样外观的血管在伸直时显示出平滑的正弦波状起伏。这些起伏是温和的，不涉及尖锐的角度或血管方向的突然变化。具有手风琴样外观并伴有台阶样变形的血管不仅表现出正弦波状起伏，而且在伸直时还出现额外的台阶样变形或尖锐角度（图2和图3）。这些额外的变形表明血管壁承受了更高的机械应力。

图2. 血管撑直过程中的血管变化。此图示展示了使用导丝进行血管撑直时观察到的血管变化。A：左右是正常、未撑直的血管形态。B：撑直的血管形态：血管因受压而呈现出风琴状外观。C：撑直的血管同时显示出手风琴状模式和阶梯状，表明存在多个受压和延伸区域。

图3. 血管撑直前后的DSA血管造影。此图展示了血管撑直前后的造影（DSA）图像。箭头标记处为手风琴状外观，而箭杆则显示了血管的迂曲情况。A：严重迂曲。B：严重迂曲导致出现多处出风琴状外观和阶梯状外观。

血管迂曲度和直径的测量评估

由一名具有13年经验的介入医生对血管迂曲度和直径进行测量评估。通过追踪DSA图像上从腹腔干动脉到出血点的动脉路径，并将其除以这两点之间的直线距离来计算血管迂曲度（图4）。该比率提供了血管迂曲度的测量度量，可在病例之间进行客观比较。在所有病例中量化并绘制了血管迂曲度。

图4. 血管迂曲度的量化。此图展示了血管撑直前的造影图像，用于说明迂曲度量化。计算了从实际追踪的血管路径长度，从腹腔干到动脉损伤远端血管的直线距离的比率。黑色实线代表实际的血管路径，而白色虚线则表示直线参考。

血管狭窄的定性评估

根据出血点远端的血管狭窄程度将其定性地分为三类：“正常”、“轻度狭窄”和“严重狭窄”（图5）。正常表示无明显狭窄。轻度狭窄定义为比正常更明显的狭窄，但不具有线状外观。严重狭窄的特征是显著的线状狭窄。

图5. 动脉损伤部位和血管形态的血管造影图。此图显示了出血部位以及动脉损伤和出血点（AIB）远端的血管形态。箭头标记处为出血点，而箭杆则突出了血管狭窄的区域。在AIB点远端观察到了严重的狭窄。

统计分析

使用Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验进行所有统计分析。Fisher精确检验适用于小样本量，用于评估分类变量之间的关系，包括使用硬导丝与手风琴样血管形态中台阶的形成、出血点远端的血管狭窄与支架闭塞、严重狭窄与重叠支架延伸以及重叠支架延伸与支架闭塞之间的关系。Mann-Whitney U检验用于比较独立样本之间的均值，而不假设正态分布，分析血管形态对支架置入时间的影响。统计显著性设定为p<0.05。通过创建点图并分析血管伸直和蛇形特征与手术变化之间的关系，对血管迂曲度的定量值进行分析。还检查了此时间段与血管狭窄程度与支架闭塞之间的关系。