对于接受颈动脉血运重建的颈动脉狭窄患者而言，抗血栓治疗是治疗的基石。其目的是预防随后的短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中和其他缺血性血管事件，同时避免增加出血风险。与无症状颈动脉狭窄患者相比，有症状颈动脉狭窄患者发生缺血性血管事件的风险更高，而且在围手术期，血运重建会暂时进一步增加这种风险。对于有症状颈动脉狭窄患者而言，这尤其正确，与无症状颈动脉狭窄患者相比，这些患者可能具有更高风险的斑块，以及血小板、内皮或凝血系统激活增强。
对于接受颈动脉血运重建的颈动脉狭窄患者而言，抗血栓治疗是治疗的基石。其目的是预防随后的短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中和其他缺血性血管事件，同时避免增加出血风险。与无症状颈动脉狭窄患者相比，有症状颈动脉狭窄患者发生缺血性血管事件的风险更高，而且在围手术期，血运重建会暂时进一步增加这种风险。对于有症状颈动脉狭窄患者而言，这尤其正确，与无症状颈动脉狭窄患者相比，这些患者可能具有更高风险的斑块，以及血小板、内皮或凝血系统激活增强。
研究背景
在颈动脉血运重建的围手术期，抗血小板和抗凝治疗均被使用，以试图减轻上述风险。比较接受颈动脉血运重建术患者特定抗血小板方案随机对照试验（RCT）的数据有限。尽管少数RCT专门评估了颈动脉干预前后不同抗血栓方案的结果，但欧洲血管外科学会（ESVS）关于围手术期抗血小板治疗的许多指南建议，均来自RCT中研究者规定的非随机方案，这些RCT比较了最佳药物治疗与血运重建策略，或颈动脉内膜切除术与颈动脉支架置入术。最近ESVS指南中的几项建议，也基于TIA或轻微缺血性卒中大型RCT抗血栓治疗数据，而这些研究排除了接受颈动脉血运重建术的患者，从而限制了指南编写委员会根据更高质量数据提出建议的能力。本社论中讨论了这些可能存在争议的一些问题。
有症状颈动脉狭窄患者抗血小板治疗
最新的ESVS指南建议，对于有症状患者在接受颈动脉内膜切除术前后，以及有症状和无症状患者接受颈动脉支架置入术前后，可考虑使用联合抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷、替卡格雷或双嘧达莫）。困难在于，大多数有资格接受颈动脉血运重建术的患者（这将需要停用试验药物）被排除在几项联合抗血小板治疗与单用阿司匹林的大型RCT之外，因此无法可靠评估围手术期出血（尤其是在内膜切除术后）的风险。因此，一些外科医生不会为处方联合抗血小板治疗的患者进行手术。
一项纳入11项研究的47000例患者的回顾性和前瞻性数据的近期荟萃分析，考察了阿司匹林加氯吡格雷联合治疗与阿司匹林单药治疗在颈动脉内膜切除术期间的益处和围手术期风险（包括出血）。在围手术期卒中风险方面，两者无统计学显著差异（比值比[OR] 0.87，95%置信区间[CI] 0.72–1.05），但与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林加氯吡格雷联合治疗颈部血肿（OR 2.79，95% CI 1.87–4.18）和因出血而再次手术（OR 1.98，95% CI 1.77–2.23）的风险更高。需要注意的是，该荟萃分析中纳入的有症状患者的前瞻性数据来源于一项已发表的RCT和一项仅以摘要形式发表的研究，而且未分别报告有症状和无症状患者的出血风险。尽管与RCT相比，注册数据通常存在局限性，但最近一项对大型现代荷兰注册数据的回顾性分析（2013年至2020年间前瞻性收集的12317例患者数据）带来了一些令人安心的数据，关于联合抗血小板治疗的结果。作者报告称，在接受阿司匹林单药治疗（4.3%）、氯吡格雷单药治疗（3.6%）、阿司匹林加氯吡格雷联合治疗（3.5%）和阿司匹林加双嘧达莫治疗（2.9%）的患者中，颈动脉内膜切除术后30天内因再次手术或颅内出血导致的颈部出血风险相似。值得注意的是，与阿司匹林单药治疗患者相比，阿司匹林加双嘧达莫治疗患者因术后颈部出血而需要再次干预的风险显著降低（OR 0.64，95% CI 0.42–0.94；p=0.028）。四种不同抗血小板治疗方案患者围手术期TIA或缺血性卒中的风险无差异。关于颈动脉支架置入术前后联合抗血小板治疗结果的最新数据更多。在近期第二次无症状颈动脉手术试验（ACST-2）中，100%的无症状颈动脉狭窄患者接受了阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板治疗，93%的患者在颈动脉支架置入术后一个月接受阿司匹林加氯吡格雷联合治疗。出血并发症不常见，支持了对该患者人群围手术期联合抗血小板治疗的指南建议，这些建议是在关于出血风险的数据相对较少的情况下制定的。
使用新一代联合抗血小板治疗方案
在急性轻度至中度缺血性卒中或高危TIA患者的大型RCT中，比较了阿司匹林加替卡格雷30天联合治疗与阿司匹林单药治疗的结果。替卡格雷加阿司匹林组卒中或死亡风险降低（5.5% vs. 6.6%；p=0.020），但与阿司匹林单药治疗相比，严重出血风险增加（0.5% vs. 0.1%；p=0.001）。问题再次在于，对于必须在随机化后三天内停用试验药物的有症状、计划接受颈动脉内膜切除术的患者，均被排除在外。就本文作者所知，文献中没有更高水平的证据支持在接受血运重建术的颈动脉狭窄患者中常规使用普拉格雷和阿司匹林的联合治疗。此外，目前也没有明确证据表明，在接受支架置入术的颈动脉狭窄患者中，常规使用阿司匹林加替卡格雷与阿司匹林加氯吡格雷一样安全有效。对血管质量倡议注册数据的近期分析表明，接受P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷，在90%以上的病例中与阿司匹林联合使用）治疗的患者，与未接受P2Y12受体拮抗剂治疗的患者相比，围手术期TIA或卒中的风险更低，但大出血风险尚不清楚。阿司匹林加替卡格雷与阿司匹林加氯吡格雷相比，卒中和死亡风险无统计学显著差异（4.1% vs. 2.6%；相对风险1.5，95% CI 0.88–2.7）。然而，在该注册中接受经股动脉颈动脉支架置入术的患者中，与阿司匹林加氯吡格雷相比，阿司匹林加替卡格雷的围手术期出血并发症风险显著增加（5.8% vs. 2.8%），尤其是在有症状患者亚组中。因此，应鼓励临床医生公布在接受颈动脉血运重建术患者中处方抗血小板方案后的独立验证结果数据，以为未来研究的设计提供依据。
血小板功能/反应性检测
关于使用血小板生物标志物指导个性化抗血小板治疗的大多数数据，均来自接受经皮冠状动脉介入治疗的缺血性心脏病患者。早期结果各不相同，但一项纳入11项RCT（>18000例患者）的荟萃分析显示，与高治疗血小板反应性（HTPR）指导或药物遗传学指导治疗相比，标准抗血小板治疗可显著改善主要心血管不良事件（风险比0.78，95% CI 0.62–0.99；p=0.039），并显著降低出血事件（风险比0.86，95% CI 0.74–0.99；p=0.036）。11
关于无症状和有症状颈动脉狭窄患者中HTPR广泛流行的数据正在涌现。此外，对前瞻性观察性研究数据的稳健荟萃分析表明，与无HTPR的患者相比，TIA或缺血性卒中伴抗血小板HTPR的患者随后发生血管事件的风险至少高2至3倍。目前，仍不建议在颈动脉血运重建术患者（非研究设置下）中常规使用体外血小板反应性检测或药物遗传学检测来定制抗血小板治疗，直至完成规模足够的前瞻性研究。这类研究对于解决非心源性TIA或缺血性卒中患者（包括颈动脉狭窄患者）这一重要问题迫在眉睫。
围手术期肝素与鱼精蛋白逆转
另一个重要的围手术期主题是，在接受颈动脉内膜切除术的患者中，用鱼精蛋白逆转静脉注射未分馏肝素的抗凝效果的疗效和安全性。一项纳入72000多例患者的美国和加拿大大型注册证据显示，鱼精蛋白可降低无症状患者接受颈动脉内膜切除术后因围手术期出血而再次手术的风险（从1.4%降至0.7%；p<0.001），同时不增加围手术期缺血性事件的风险。在无症状和有症状患者人群中的其他几项研究也得出了类似结果，因此最近的ESVS指南建议，在接受内膜切除术的患者中应考虑使用鱼精蛋白逆转肝素。
未来展望
在接受颈动脉血运重建术的患者中开展RCT具有挑战性，一些最近的泛欧洲大型试验在招募方面遇到了困难。尽管需要进一步的研究，最好是RCT，来评估颈动脉内膜切除术或支架置入术前后联合抗血小板治疗与抗血小板单药治疗方案的安全性和有效性，但也可以从前瞻性注册中获得有用的当代证据，尤其是如果由经验丰富的神经学家或卒中医师独立评估围手术期结果的话。一些注册中的大型数据集可以减轻与观察性数据相关的一些担忧，并为接受颈动脉介入治疗的患者中抗血栓治疗方案的结果提供具有临床指导意义的数据，这些患者通常围手术期卒中和出血率较低。较新的统计技术，如目标试验模拟，也可以帮助减少偏倚，并且可以使用数据链接来记录主要注册中未捕获的结果。前瞻性研究应尽可能高效，并嵌入子研究，例如，评估HTPR状态与药物遗传学分析相结合，以解决这些紧迫问题，并有望在不久的将来促进围手术期抗血小板治疗的精准医疗方法。在此期间，神经学家、卒中医师和血管外科医生仍然必须根据现有数据制定当地方案，以指定首选抗血小板方案（联合治疗与单药治疗），以免延误符合条件的患者的紧急颈动脉内膜切除术。
版权声明：本平台旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。合作联系邮箱：981686121@qq.com。
