“2024年ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周动脉疾病管理指南”发表在《循环》杂志上，该指南涵盖了外周动脉疾病（PAD）的全部内容。涵盖了包括医疗差异、医学管理和治疗选项在内的多个主题。该指南的大部分内容讨论了临床实践指南中经常被忽视的问题。本文将阐述该指南中介入治疗部分的内容。
1.对于有PAD病史或体格检查发现提示PAD的患者，建议使用静息踝肱指数（ABI），可结合或不结合踝部脉搏血流量记录（PVRs）或多普勒波形来确诊。
2.对于功能性限制性跛行且对指南推荐的医学治疗（包括结构化运动）反应不佳、正在考虑进行血运重建的患者，下肢双功能超声（duplex US）、CT血管造影、MR血管造影或DSA血管造影有助于评估病变的解剖结构和严重程度以及确定潜在的血运重建策略。
3.对于患有慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的患者，双功能超声（duplex US）、CT血管造影、MR血管造影或DSA血管造影有助于确定血运重建策略。
图 1 PAD 诊断算法
1.对于有症状的外周动脉疾病（PAD）患者，建议单独使用氯吡格雷（每日75毫克）进行单药抗血小板治疗，以降低主要心血管不良事件（MACE）的风险。
2.对于有症状的PAD患者，建议单独使用阿司匹林（每日75-325毫克范围内）进行单药抗血小板治疗，以降低MACE的风险。
3.对于PAD患者，建议使用高强度他汀类药物治疗，目标是使低密度脂蛋白胆固醇水平降低≥50%。
4.对于PAD合并高血压的患者，应进行降压治疗以降低MACE的风险。
5.对于PAD合并高血压的患者，建议将收缩压目标设定为<130毫米汞柱，舒张压目标设定为<80毫米汞柱。
6.应建议PAD患者中吸烟的人在每次就诊时鼓励其保持戒烟状态。
7.对于PAD患者，糖尿病的管理应由医疗团队成员共同协调。
8.对于跛行患者，建议使用西洛他唑以改善腿部症状并增加步行距离。
9.对于PAD患者，无论心力衰竭的严重程度如何，不应使用西洛他唑。
10.对于PAD患者，建议向患者及其家庭成员和朋友提供一般性的预防性足部自我护理教育（63-69）。
11.对于 PAD 患者，建议临床医生在每次就诊时进行足部检查。
12.对于PAD患者，如有条件，可转诊至上级医院进行预防性治疗和监测。
图 2 跛行治疗算法（慢性症状性慢性症状性 PAD）。
1.对指南推荐的医学治疗（GDMT，包括结构化运动）有反应的跛行患者，不建议进行血运重建。
2.对于功能性限制性跛行且伴有血流动力学显著改变的主动脉-髂动脉或股-腘动脉疾病，且对GDMT（包括结构化运动）反应不佳的患者，介入血运重建可有效改善步行能力和生活质量（QOL）。
3.对于功能性限制性跛行且伴有血流动力学显著改变的主动脉-髂动脉或股-腘动脉疾病，且对GDMT（包括结构化运动）反应不佳的患者，如果围手术期风险可接受，且技术因素表明手术血运重建相比血管介入方法更有优势，则选择手术血运重建。
4.对于功能性限制性跛行且伴有血流动力学显著改变的股总动脉疾病，且对GDMT（包括结构化运动）反应不佳的患者，如果血管介入方法会对股深动脉通路产生不良影响，则选择手术内膜切除术（endarterectomy）。
5.对于功能性限制性跛行且伴有血流动力学显著改变的股总动脉疾病，且对GDMT（包括结构化运动）反应不佳的患者，在手术血运重建风险较高或解剖因素有利（即不会对股深动脉通路产生不良影响）的情况下，可采用血管介入方法。
6.对于功能性限制性跛行且仅伴有血流动力学显著改变的膝下动脉疾病，且对GDMT（包括结构化运动）反应不佳的患者，介入血运重建的有效性尚不清楚。
7.对于功能性限制性跛行且仅伴有血流动力学显著改变的膝下动脉疾病，且对GDMT（包括结构化运动）反应不佳的患者，手术血运重建的有效性尚不清楚。
图 3 CLTI 的治疗流程。
1.对于外周动脉疾病（PAD）患者，在进行血管介入或手术血运重建后，推荐使用抗血小板治疗。
2.对于外周动脉疾病（PAD）患者，在进行血管介入或手术血运重建后，推荐使用低剂量利伐沙班（每日两次，每次2.5毫克）联合低剂量阿司匹林，以降低主要心脑血管不良事件（MACE）和主要不良肢体事件（MALE）的风险。
3.对于外周动脉疾病（PAD）患者，在进行介入血运重建后，使用P2Y12拮抗剂联合低剂量阿司匹林进行双联抗血小板治疗至少1-6个月是合理的。
4.对于因其他原因需要全强度抗凝治疗且出血风险不高的外周动脉疾病（PAD）患者，在进行血管介入或手术血运重建后，加用单联抗血小板治疗是合理的。
5.对于外周动脉疾病（PAD）患者，特别是那些接受股-腘动脉介入治疗后的患者，西洛他唑可能有助于减少再狭窄的发生。
PAD患者的管理在临床上很复杂，需要多学科方法来优化治疗。介入治疗在这一具有挑战性的患者群体中继续发挥着不可或缺的作用。随着医学研究的深入，包括新的随机对照试验、荟萃分析、创新的血管重建工具和技术，以及精细的医学治疗，介入医师必须继续参与最新指南的编写，同时继续提供全面的治疗方法。
参考文献：Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, Arya S, Brewster LP, Byrd L, Chandra V, Drachman DE, Eaves JM, Ehrman JK, Evans JN, Getchius TSD, Gutiérrez JA, Hawkins BM, Hess CN, Ho KJ, Jones WS, Kim ESH, Kinlay S, Kirksey L, Kohlman-Trigoboff D, Long CA, Pollak AW, Sabri SS, Sadwin LB, Secemsky EA, Serhal M, Shishehbor MH, Treat-Jacobson D, Wilkins LR; Peer Review Committee Members. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410. doi: 10.1161/CIR.0000000000001251. Epub 2024 May 14. PMID: 38743805.
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