肝脏是人体新陈代谢、解毒的重要器官，并机体生命活动中发挥重要的用，但肝脏也会受到各种致病因子的侵袭而致损伤。肝功能异常临床较常见，因药物在肝脏代谢过程复杂，肝功能减退时药物的选用、剂量的调整需考虑肝功能减退对药物体内过程的影响程度，及肝功能减退时药物与其代谢物发生毒性反应的可能性。那么，肝功能异常患者应用常用药需注意哪些呢？
首先，肝功能异常患者应用常用药的基本原则
药物主要经过肝脏或有相当量经过肝脏清除或代谢，肝功能减退时药物的清除减少，并有毒性反应的发生风险，故肝功能减退者需避免使用。
药物主要经过肝脏清除，肝功能减退时清除可明显减少，但并无明显的毒性反应发生，肝病时仍可正常使用，但需谨慎，必要时需减量使用，用药过程中需严密监测肝功能。
药物经过肝脏、肾脏两途径清除，肝功能减退时药物的清除减少，血药浓度升高，且伴有肾功能减退的血药浓度升高尤其明显，但药物本身的毒性并不大。严重肝病，尤其肝、肾功能同时减退在用药时需减量。
药物主要经过肾脏排泄，肝功能减退不需调剂量。
常用药物如质子泵抑制剂（PPI）、抗菌药物。
PPI经肝脏代谢，故肝功能受损时需调剂量。
表1 PPI的代谢与清除
奥美拉唑 | 泮托拉唑 | 兰索拉唑 | 雷贝拉唑 | 艾司奥美拉唑 | |
肝代谢酶 | CYP2C19、CYP3A4 | CYP2C19、CYP3A4 | CYP3A4、CYP2C19 | 非酶占80%，CYP2C19/CYP3A4占20% | CYP3A4、CYP2C19 |
肾清除率 | 72%~80% | 80% | 13%~14% | 90% | 80% |
表2 PPI在肝功能异常者中的推荐剂量
共识/指导原则 | 剂量 |
《质子泵抑制剂审方规则专家共识》（2022年） | 奥美拉唑：严重肝功能不全者剂量≤20mg/d。 泮托拉唑：口服制剂建议严重肝功能损害者剂量不超过20mg/d。注射剂建议肝功能Child-PughC级者剂量≤20mg/d。 雷贝拉唑：口服制剂建议轻中度肝损害者无需调剂量，重度肝损害者避免使用。注射剂建议严重肝损害者慎用。 兰索拉唑：重度肝损伤者15mg、1次/d。 艾司奥美拉唑：注射剂建议消化性溃疡出血内镜止血后用高剂量时，肝受损者80mg静脉推注剂量不需调整；伴有轻至中度（Child-PughA级和B级）肝损害者最大持续滴注速度不超过6mg/h，伴有重度（Child-PughC级）肝损害者的最大持续滴注速度不超过4mg/h；其他适应证建议轻中度肝损害者无需调剂量，重度（Child-PughC级）肝损害者最大剂量为20mg/d。口服制剂建议轻中度肝损害者无需调剂量，重度（Child-PughC级）肝损害者最大剂量为20mg/d。 |
《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》（2020年） | 奥美拉唑：严重肝功能异常者≤20mg/d。 兰索拉唑：慎用。建议15mg/d。 泮托拉唑：重度肝功能异常者≤20mg/d。 艾司奥美拉唑：严重肝功能异常者≤20mg/d。 雷贝拉唑：严重肝功能异常者慎用。 |
《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》（2018年） | 奥美拉唑：严重肝损害者慎用，剂量≤20mg/d。 泮托拉唑：轻中度肝脏疾病者无需调剂量，严重肝衰竭者剂量减少至隔日40mg。 兰索拉唑：肝功能不全者建议15mg/次、1次/d。 雷贝拉唑：重症肝炎者从小剂量起始。 艾司奥美拉唑：轻中度肝损害者无需调剂量。严重肝损害者剂量≤20mg/d。 |
表3 抗菌药物在肝功能异常者中的推荐剂量
肝功能减退 | 抗菌药物 |
按原治疗量使用 | 如青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、去甲万古霉素、左氧氟沙星 |
严重肝病时减量慎用 | 如哌拉西林、美洛西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、替加环素、甲硝唑、环丙沙星 |
肝病时减量慎用 | 如红霉素、培氟沙星、克林霉素 |
肝病时避免使用 | 如红霉素酯化物、两性霉素B、四环素 |
再者，尽量避免使用肝毒性药物
可引起肝损伤的常见药物有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、对乙酰氨基酚（APAP）、氟喹诺酮类药物、非诺贝特、他汀类药物、异烟肼、胺碘酮、环孢素、丙戊酸、大环内酯类药物、甲氨蝶玲、单克隆抗体（抗CD20单克隆抗体、抗肿瘤坏死因子、免疫检查点抑制剂）、卡马西平、苯溴马隆、柳氮磺吡啶、苯妥英钠等。
建议使用抗肿瘤药物、抗结核药物等高风险致肝损伤药物时，可预防性使用抗肝损伤药物以减少药物性肝损伤的发生风险，但不建议常规预防性用药。对有宿主、药物等高风险因素者，如首次暴露后曾引起肝损伤、合并基础肝病或有其他高风险因素等，可考虑预防性用药。
参考文献
1.保肝药物处方审核中国专家共识（征求意见稿）[J].中国药师协会,2024.
2.中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）[J].中华全科医师杂志,2024.
3.中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）[J].中华肝脏病杂志,2023,31(4):355-373.
4.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）-国卫办医发〔2015〕43号附件.
5.质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）[J].中国医院药学杂志,2020.
6.质子泵抑制剂审方规则专家共识[J].中国药房,2022,33(8):897-906.
7.质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778.
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