糖尿病临床较常见，其神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，也是糖尿病足溃疡的重要危险因素。糖尿病神经病变常见的类型为远端对称性多发性神经病变（DSPN）、自主神经病变，其中DSPN是最常见的类型，通常也称为糖尿病周围神经病变。
糖尿病神经病理性疼痛（DPNP），也称为痛性DSPN，是由糖尿病或糖尿病前期所致的周围神经病理性疼痛，可表现为灼痛、电击样痛、锐痛、酸痛、冷痛、瘙痒、诱发性疼痛。
DSPN治疗药物主要是针对病因（如控制血糖）与发病机制的药物（养神经药物、抗氧化应激药物、抑制醛糖还原酶活性药物、改善微循环药物等），痛性DSPN需选用镇痛药物。
1
营养神经药物
如甲钴胺、B族维生素等，可显著促进髓鞘形成、轴突再生，改善神经传导速度，修复损伤的神经细胞，可明显改善糖尿病神经病变者的症状、体征。
甲钴胺建议500-1000μg、1次/d肌肉注射/静脉滴注2-4周，其后甲钴胺口服制500μg、3次/d，口服3个月。
注意事项：可见胃肠道反应、皮疹等。
2
抗氧化应激药物
如α-硫辛酸，其为强有力的抗氧化因子，可抑制脂质过氧化、接清除活性氧簇与自由基、保护血管内皮功能、改善神经感觉症状、增加神经营养血管的血流量、改善神经传导速度、减轻与延缓神经损害的发展，还可改善糖尿病者胃轻瘫。
α-硫辛酸建议600mg，1次/d，口服3个月；症状明显者可600mg、1次/d，静脉滴注2-4周，其后600mg、1次/d，口服序贯治疗。
注意事项：不可与林格液、葡萄糖溶液、所有可能与硫基/二硫键起反应的溶液配伍。
3
抑制醛糖还原酶活性药物
如依帕司他，可抑制醛糖还原酶活性、改善代谢紊乱、有效改善糖尿病神经病变的主观症状与神经传导速度、延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微者，还可改善糖尿病胃轻瘫、糖尿病心脏自主神经病变、瞳孔光反射减退。可与α-硫辛酸、甲钴胺联用。依帕司他建议50mg、3次/d，口服3个月。
注意事项：尿液可能见褐红色。
4
改善微循环药物
如前列腺素及前列腺素类似物、己酮可可碱。
①前列腺素及前列腺素类似物如前列腺素E1、贝前列腺素钠，可舒张血管平滑肌、改善微循环、降低血液黏度，可改善远端对称性多发性神经病变的症状、体征、神经传导速度。前列腺素E1可与甲钴胺或α-硫辛酸联用。前列腺素E1脂微球载体制剂建议10μg/d，静脉滴注2周，后序贯口服贝前列腺素钠20-40μg，2次/d或3次/d，连用8周。
注意事项：心衰竭、胃溃疡、间质性肺炎、眼压升高、青光眼者慎用前列腺素E1。
②己酮可可碱可抑制磷酸二酯酶活性、扩血管、改善微循环、抑制血小板黏附聚集、抗炎、预防血栓生成，可明显加快远端对称性多发性神经病变者的神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。己酮可可碱建议0.1-0.2g、1次/d或2次/d，静脉滴注8周（最大剂量不超过0.4g/d）或口服缓释片0.4g、1次/d或2次/d，连用8周。
注意事项：可见胃肠道反应、头晕、头痛、心悸、心绞痛、肝酶升高等。急性心肌梗死、脑出血、严重冠状动脉及脑血管硬化伴高血压、广泛视网膜出血、严重心律失常者禁用。
③胰激肽原酶可扩张小动脉、增加毛细血管血流量、降低血液黏度、激活纤溶酶、改善血液流变学与组织灌注、防止血栓形成、抑制血小板聚集、改善血液循环等，能改善远端对称性多发性神经病变的症状与体征、神经传导速度。胰激肽原酶建议肌肉注射40U、1次/d，连用10d，后隔天肌内注射一次40U，连用20d。或口服缓释片120-240U、3次/d，疗程3个月。
注意事项：可见胃肠道反应、皮疹、倦怠等。禁用于脑出血、其他出血性疾病的急性期。
④巴曲酶可降解纤维蛋白原、改善高凝与高黏状态、改善微循环障碍，可有效改善神经传导速度及麻木、冷感等症状。巴曲酶建议首剂10BU，后隔日1次5BU，30BU为1个疗程。
注意事项：偶见注射部位止血延迟。
5
改善细胞能量代谢药物
如乙酰左卡尼汀，可促进细胞能量合成、减轻痛觉过敏、有效缓解糖尿病神经病变者的疼痛、改善糖尿病神经病变者神经电生理参数、改善神经纤维再生与振动知觉。乙酰左卡尼汀建议口服250-500mg，2次/d或3次/d，疗程6个月。
注意事项：可见胃肠道反应、肝功能异常、头晕、体重下降、轻微兴奋等。
6
中成药物
如木丹颗粒、复方丹参滴丸。木丹颗粒可益气活血、通络止痛，对糖尿病者的神经损伤有修复作用。
复方丹参滴丸可提高抗凝与纤溶活性、抑制血小板聚集、抑制血栓形成、阻止脂质过氧化、阻断羟自由基的产生，可单用或联合甲钴胺，能改善远端对称性多发性神经病变者的症状、神经传导速度。
7
镇痛药物
DPNP可考虑首选普瑞巴林或度洛西汀，加巴喷丁、克利加巴林、美洛加巴林也可为有效的初始治疗用药。
三环类抗抑郁药物可谨慎使用。阿片类药物不推荐为DSPN疼痛的一线或二线治疗用药。若单药疗效不佳可联用2种不同类型的药物。
①钙离子通道调节剂/抗癫痫惊厥药物 如普瑞巴林、加巴喷丁、克利加巴林、美洛加巴林，为γ‑氨基丁酸的类似物或衍生物，可抗癫痫惊厥、镇痛、抗神经病理疼痛，可用于治疗DPNP，推荐首选普瑞巴林。
普瑞巴林可改善DSPN疼痛，建议50mg、tid起始，至100mg、tid，若维持300mg/d 2-4周后未充分缓解疼痛，可增至600mg/d。加巴喷丁可有效控制疼痛，建议300mg、qd起始，可增至300-600mg、tid。
注意事项：普瑞巴林可见嗜睡、思维异常、头晕、乏力、共济失调、运动失调、外周水肿、血压异常、视物模糊、意识模糊等，禁用于严重心力衰竭者。加巴喷丁可见嗜睡、眩晕、震颤、共济失调、胃肠道反应、血糖被动、出血性胰腺炎等，禁用于严重心力衰竭、急性胰腺炎者。
②抗抑郁药物 如5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀、三环类抗抑郁药物阿米替林，可抗抑郁焦虑、镇痛、改善睡眠，可用于治疗DPNP。度洛西汀可有效控制痛性DSPN，还可提高与神经病变有关的生活质量，推荐为首选用药，建议20mg、qd起始，至60mg、qd。阿米替林可有效减轻疼痛，可谨慎用于治疗DPNP，建议25mg、1次/晚起始，维持剂量为50-100mg/d，最高剂量为<300mg/d。年龄≥65岁者剂量需≤75mg/d。剂量>100mg/d时可增加突发心脏死亡的风险。
注意事项：度洛西汀片可见恶心、头晕、口干、便秘、腹泻、食欲下降、嗜睡、出汗增多、疲乏等，禁用于未经治疗的窄角型青光眼者，禁与5-羟色胺强化剂、单胺氧化酶抑制剂联用。阿米替林片可见嗜睡、多汗、视物模糊、便秘、口干、排尿苦难、直立性低血压、眩晕、心动过速等。
禁用于严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫者。对有心脏疾病、高度怀疑心脏疾病者谨慎使用。
③阿片类药物 中枢麻醉镇痛药物，如曲马多、他喷他多，常用于治疗痛性DSPN，因有成瘾性，不建议为一线或二线用药。他喷他多可轻度缓解疼痛。曲马多为弱μ阿片受体激动剂，可缓解疼痛，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取而抗抑郁焦虑。曲马多片建议50mg、qd起始，可多次给药，最高剂量为100-200mg/d。
注意事项：可见恶心呕吐、出汗、头晕、嗜睡、头痛、无力、肌无力、低血糖、心悸、心动过速、直立性低血压等。禁用于急性或严重支气管哮喘者（无复苏设备或未进行监测）、有严重呼吸抑制、意识模糊、严重脑损伤、已知或疑为胃肠道梗阻者。不与单胺氧化酶抑制剂合用。
此外，利多卡因贴剂可显著减少疼痛，提高生活质量，可用于DPNP的治疗。
【参考文献】
1.国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2024,16(5):496-507.
2.糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-552.
3.糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识.
4.成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-65国家药监局关于修订曲马多注射剂和单方口服剂说明书的公告（2021年第28号）.
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