作者
常怡勇
偏头痛
是一种由神经-血管功能失调导致的高度失能的发作性疾病，已影响全球超过十亿人。患者表现为中至重度头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，严重影响工作和生活。
目前的治疗方法主要是急性期治疗和预防治疗。急性期治疗的目的旨在迅速且持续地缓解疼痛及偏头痛相关伴随症状，改善患者的生活质量。
本文结合最新相关指南和国内外最新研究成果，对基层医生和偏头痛患者最为关心的28个用药问题给出相对标准的解答，以供患者用药参考。
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偏头痛急性期用药分哪两类？
（1）非特异性药物：如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、含咖啡因的复方制剂；（2）特异性药物：如曲普坦类、吉泮类、地坦类、麦角胺类药物。
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偏头痛急性期的选药原则是什么？
偏头痛急性期治疗首选非甾体抗炎药 (NSAIDs) 或对乙酰氨基酚。若按照医生推荐药物的使用剂量和使用时机服药后治疗无效、仅部分有效或不能耐受，或有禁忌证的病人，则可选择特异性药物治疗，如曲普坦类 、吉泮类和地坦类药物。
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吉泮类药物何时应用？
NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲普坦类药物、含咖啡因类的复方镇痛药物、麦角胺类药物及含阿片的镇痛药物若持续每周用量超过2天，有药物过度使用风险。此时推荐应用吉泮类药物治疗。
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何时使用非口服制剂？
对于病程早期就出现呕吐的病人，建议应用非口服制剂，如皮下注射、鼻内喷雾、栓剂或口崩片，也可联合止吐药物。
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何时给予第二剂治疗药物？何种情况改换另一类药物？
对于偏头痛发作治疗成功后头痛复发（即头痛消失后的48小时内再次出现了任何强度的偏头痛发作）的病人，建议服用第二剂相同的药物，注意总量不要超过每日最大剂量。
如果无效，则改用另一种类别的药物。需要注意的是，偏头痛急性期药物治疗效果评价需用药后2 小时进行，不建议2小时内重复给药。
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急性发作尽早用药，但应避免应用哪些药物？
研究显示大部分病人头痛发作后60分钟内疼痛强度就已升至中-重度 ，此时药物反应变差，故推荐对于发作性偏头痛，无论选择何种急性期治疗，都应在头痛出现后尽早使用，以提高急性期药物的疗效，并迅速缓解失能。但尽量避免应用含阿片、巴比妥类药物，尽早启动预防治疗，降低偏头痛的发作频率。
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慢性偏头痛如何选择用药时机？
慢性偏头痛若于发作早期使用药物，会大幅增加药物过度使用性头痛(MOH)的风险，但若等到疼痛无法忍受时应用，又会降低用药的效果。目前尚缺乏针对此类病人用药时机的研究，患者可在专科医生指导下进行用药。
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偏头痛前驱期适用哪些药物治疗？
21.5% 的偏头痛病人存在前驱症状，前驱期应用急性期药物（如曲普坦类、吉泮类）可以减少偏头痛出现的概率，显著降低治疗后24小时内的失能率。
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偏头痛先兆期不适用哪些药物？可以用哪些药物？
由于先兆期应用曲普坦类药物治疗并未显示出更明显的治疗效果，以及其潜在的诱发缺血性事件的可能性，故不建议在先兆期服用曲普坦类药物，可在头痛出现时服用。NSAIDs和吉泮类药物可在先兆期即开始服用。
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偏头痛急性期的用药及频次如何掌握？
① NSAIDs、对乙酰氨基酚、拉米地坦平均每周不超过2～3天，每月不超过10天；②曲普坦类药物平均每周不超过2天，每月不超过8天；③含咖啡因的复方制剂平均每周不超过2 天，每月不超过8天。偏头痛急性期用药需避免药物过度使用。
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偏头痛急性期应控制使用哪些药物？
由于具有较强的药物依赖性以及较明显的不良反应，不推荐使用麦角类、阿片类及含巴比妥类的药物，如确实需要使用，其频率应控制在：麦角类药物每月不超过4天；含阿片类药物每月不超过8天；含巴比妥类药物每月不超过5天。
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哪类药更适合高MOH风险以及MOH病人的急性期治疗
目前尚无吉泮类药物引起MOH风险的数据，无明确用药频率限制。有文献报道，瑞美吉泮不仅可以控制偏头痛急性发作症状，还能有效降低偏头痛病人的头痛发作频率和NSAIDs及止吐药的服用天数，可能更适合高MOH风险以及MOH病人的急性期治疗。但由于上市时间不长，在中国人群中的疗效需要进一步验证。
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偏头痛急性期口服的NSAIDs有哪些？
疗效如何？有何不良反应和注意事项？
偏头痛急性期治疗使用最广泛的药物是NSAIDs口服剂型，主要包括布洛芬、双氯芬酸、阿司匹林、萘普生及塞来昔布等。
其有效性已得到证实，特别是轻、中度疼痛的病人，约76% 的病人可通过用药恢复正常。常见不良反应包括腹部不适（长期服用有10%～25%的病人可发生消化性溃疡或并发出血）等消化系统反应，头晕、耳鸣、感觉异常等神经系统反应，偶见引起粒细胞减少、凝血功能障碍等血液系统反应，特异体质病人也可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。注意需要排除禁忌证后应用；轻中度肝肾功能不全的病人应减量或延长给药间隔，中重度肝肾功能不全的病人应避免使用；NSAIDs的缓释剂型均不适用于偏头痛急性发作的治疗。
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偏头痛急性发作阿司匹林疗效如何？如何应用？
随机对照试验(RCT)研究显示，阿司匹林治疗偏头痛急性发作疗效显著，900mg或1000mg阿司匹林可有效缓解头痛和恶心呕吐等伴随症状，其疗效与舒马普坦相当；可加用甲氧氯普胺改善恶心和呕吐等伴随症状。(待续)
参考文献
[1] Liu H，Dong M，Liu K，et al. Status of diagnosis and preventative treatment for primary headache disorders: real-world data of unmet needs in China[J].J Headache Pain，2023，24(1)：119.
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[3] 中国医师协会神经内科医师分会，中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会.中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）[J].中国疼痛医学杂志，2024，30 (10)：21-734.doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2024.10.001
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