秋冬是呼吸慢病高发季。一般情况下秋冬哮喘患者更容易复发，这可能是由于秋冬空气质量下降、冷空气刺激、人体抵抗力降低、呼吸道感染、变应原刺激等多种因素所导致。
如何让哮喘管控更上一个新台阶？
近期发布的GINA2024[1]（全球哮喘防治倡议2024，GINA 2024哮喘防治指南）（以下简称新指南）带来了很多更新内容和新变化，主要包括哮喘诊断、评估以及治疗等17个方面，特别是药物治疗方面，更新要点众多。
本文将结合GINA2024，对哮喘防控要点进行总结，旨在帮助临床更好地管理和预防哮喘。
01
哮喘管控中的合理用药[2-3]
（1）福莫特罗剂量：新指南建议相同的福莫特罗单日最大总剂量也适用于应用倍氯米松-福莫特罗的哮喘治疗与管理评估工具（MART）处方的成年人和青少年，即单日最多吸入12次；对于6～11岁儿童，建议使用布地奈德-福莫特罗进行MART方案，推荐最大单日总剂量为48 mcg；大多数患者在任何1 d需要的药物剂量均较上述建议中的最大剂量少得多。
（2）不推荐两种不同的LABA合用：新指南不推荐使用吸入激素(ICS)-福莫特罗作为ICS-长效β2受体激动剂(LABA)联合维持治疗患者的缓解剂。因为一项新证据表明，以这种方式使用两种不同的LABA，可能与不良事件增加有关。
（3）强调注意孟鲁司特的不良反应：新指南凡是提到白三烯受体拮抗剂孟鲁司特的地方均提醒医生要告诫患者或其父母及监护人注意该药的不良反应，包括神经、精神不良事件，如新发的梦魇和行为问题，甚至在某些情况下可能出现自杀想法。
（4）高剂量ICS应有限应用：新指南建议将高剂量ICS作为成年人和青少年患者治疗方案的地方均重申该方法仅限于短期使用，如3～6个月，以最大限度减少其潜在不良影响。
（5）口服糖皮质激素（OCS）与三联疗法只适用于一种情况：新指南引用的亚组分析表明，需要OCS与三联疗法（ICS+LABA+长效抗胆碱能拮抗剂）降低病情恶化情况主要见于前1年有哮喘急性发作病史的患者。
（6）新指南更新了针对2型炎症治疗有良好反应的哮喘患者减少哮喘治疗的建议，认为应优先减少和停止维持OCS治疗。但针对严重哮喘患者，不应停止ICS-福莫特罗维持治疗。
（7）关于低、中、高剂量ICS：新版指南列出了单用或与LABA联用时各种ICS的低、中、高剂量。
强调必须注意如果将患者的治疗从1种ICS（中等）剂量切换到另一种ICS（中等）剂量时，可能会导致其疗效降低或增加及病情失控或不良反应风险增加。
新指南建议在治疗或吸入器装置发生任何变化后，应对患者进行监测，以确保其疗效稳定。
（8）关于对2型靶向治疗反应良好的重度哮喘患者：指南更新并澄清了关于对2型靶向治疗反应良好的重度哮喘患者减少哮喘治疗的建议。并以减少和停止维持性OCS（如果使用）作为最高优先级。
一项成年人随机对照试验表明，对贝那利珠单抗反应良好患者被随机分组到MART方案后，大多数人的维持性ICS-福莫特罗剂量可缓慢减少；但不应完全停止重度哮喘患者的ICS-福莫特罗维持剂量。
该研究也为在接受下一步治疗的患者中使用MART提供了支持证据，新指南同时提供了关于哮喘获得良好控制后停止治疗的其他建议。
（9）关于6～11岁儿童哮喘的初始治疗：在治疗步骤方面增加了关于6～11岁年龄组相关研究、人群和结果的额外细节，包括在这些研究中每次与短效β2-受体激动剂（SABA）联用时所用的ICS剂量等。
（10）关于过敏原免疫疗法：新指南对过敏原免疫疗法的章节进行了更新，包括为确保皮下免疫疗法（SCIT）的准备及安全使用必须遵守的质量保证、人员、培训、安全和管理协议等信息。
新指南认为，过敏原免疫疗法可被视为重度哮喘的一种附加治疗，但只有在患者的哮喘症状和急性加重得到控制后才可考虑使用。
02
哮喘诊断新增呼气峰流速（PEF）
肺活量测定是诊断哮喘的主要方法，但临床部分患者无法或无法及时行肺活量测定，GINA 2024为呼气峰流速（PEF）诊断哮喘提供了依据。虽然PEF的可靠性低于肺活量测定，但优于仅依据症状评估。
此次修订的临床实践诊断流程图初始肺功能检查方法包括了肺活量测定和PEF检查，还将呼气气流受限的标准从第1秒用力呼气容积或用力肺活量的基线增加≥12%且>200 mL改为预测值的基线增加＞10%。
03
成人和青少年哮喘初始治疗方案有了新变化
新的治疗流程图包括了GINA的哮喘管理循环，指出哮喘治疗不仅是药物治疗。
在路径1中，按需使用低剂量ICS-福莫特罗仍然是第1步和第2步治疗的首选方案，并继续将其统称为“第1-2步”。
建议存在以下临床因素者可考虑从第3步开始治疗，即将低剂量ICS-福莫特罗作为起始的MART策略：
每天均出现症状、正在吸烟、肺功能低下、有近期严重急性发作史或曾有危及生命的急性发作史、支气管收缩感知受损（如初始肺功能低下但症状很少的患者）、严重气道高反应性以及当前暴露于季节性过敏原等。
在路径2中，维持性ICS治疗可使每周有2 d出现症状者的严重急性加重风险减少一半，但此类患者对每天使用ICS 治疗的依从性较低，推荐其每次使用SABA时联用ICS（路径2，第1步），而非每天使用ICS+按需使用SABA（路径2，第2步），以确保患者可接受ICS治疗。
04
哮喘缓解概念更新了
近年学界对停药缓解和治疗中缓解研究较多。治疗中的临床缓解概念与哮喘管理的长期目标一致，即为患者达到最佳长期哮喘控制结果。
在与患者讨论最佳结果时，考虑他们自己的哮喘目标、哮喘表型、临床特征、多发病、危险因素（包括气流限制的严重程度）、实际问题，也包括药物的可获得性和成本，以及治疗的潜在不良影响。
国内相关专家的研究表明，对严重哮喘患者给予奥马珠单抗治疗，可有效促进哮喘临床缓解，有望实现哮喘缓解[4]。
我国首个自主研发的奥马珠单抗可有效降低哮喘急性发作风险，改善患者肺功能和生活质量，且安全性良好，已获批用于15岁及以上经ICS与LABA治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘，也有望为实现哮喘缓解提供新选择！
05
几种特殊哮喘管控措施更新了
1）伴/不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎：基于最新证据更新了哮喘伴慢性鼻窦炎患者治疗结果的信息。
研究显示，药物治疗可改善慢性鼻窦炎（鼻息肉为常见）合并哮喘患者的生活质量，但与单纯慢性鼻窦炎患者相比，合并哮喘者鼻窦炎的治疗效果可能较差。生物制剂治疗哮喘合并慢性鼻窦炎不伴鼻息肉者的效果较差。
2）急性哮喘：新指南强调尽量减少OCS 的使用，以减少其长期累积的不良反应，但OCS在急性重度哮喘患者的管理中至关重要。
任何严重急性加重发作患者均应及时进行全面评估，优化其哮喘治疗，并考虑转诊寻求专家建议，以降低再次急性加重发作的风险。
此外，新指南还更新了关于地塞米松使用的最新证据，调整为B级。
3）职业性哮喘的预防：5%~20% 的成年新发哮喘病因为职业暴露。工作中接触过敏原或其他致敏物质，或1次大量接触诱发或加重的哮喘患者临床常见。
职业性鼻炎可较哮喘早发1年，早期诊断职业性哮喘可减少持续暴露导致的病情恶化。早期识别和停止接触致敏物质是职业性哮喘治疗的主要方法。
参考文献
[1] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/ 2024/05/GINA-2024-Main-Report-WMS-1.pdf
[2] 《GINA 2024哮喘防治指南》药物更新要点[J].实用心脑肺血管病杂志，2024，32（6）：6.
[3] 《GINA 2024哮喘防治指南》治疗药物更新要点[J].实用心脑肺血管病杂志，2024，32（8）：12.
[4] Thomas D，McDonald VM，Stevens S，Harvey ES, Baraket M，Bardin P et al. Biologics (mepolizumab and omalizumab) induced remission in severe asthma patients. Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2023 Aug 25. doi: 10.1111/all.15867.
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