经皮血管重建是治疗下肢静脉和动脉疾病的主要策略。血管造影在准确测量血管尺寸、确定狭窄程度和病变长度、描述病变形态或正确诊断术后并发症方面存在局限性。这些局限性可通过使用血管内超声（IVUS）来克服。IVUS已证明能改善经皮冠状动脉介入治疗后的结果，并且越来越多的证据表明其在外周血管介入治疗中也具有益处。然而，目前仍需要标准化外周血管IVUS成像的使用和方法。本文汇集了来自六个心血管专业学会的15位专家。讨论旨在评估下肢血管重建的现状，确定知识差距和证据需求，并确定IVUS如何改善外周动脉和深静脉病变患者的治疗和预后。
经皮血管重建是治疗下肢静脉和动脉疾病的主要策略。血管造影在准确测量血管尺寸、确定狭窄程度和病变长度、描述病变形态或正确诊断术后并发症方面存在局限性。这些局限性可通过使用血管内超声（IVUS）来克服。IVUS已证明能改善经皮冠状动脉介入治疗后的结果，并且越来越多的证据表明其在外周血管介入治疗中也具有益处。然而，目前仍需要标准化外周血管IVUS成像的使用和方法。本文汇集了来自六个心血管专业学会的15位专家。讨论旨在评估下肢血管重建的现状，确定知识差距和证据需求，并确定IVUS如何改善外周动脉和深静脉病变患者的治疗和预后。
背景
经皮血管重建术通常是治疗下肢动静脉病变的主要干预手段。尽管血管造影在血管重建中是主要的成像方式，但该技术存在固有局限性。由于血管造影是三维结构的二维投影，因此难以准确测量血管尺寸、精确确定狭窄程度和病变长度、描述病变形态或检测手术并发症（如夹层）。血管内超声（IVUS）通过提供血管内横截面图像来克服这些局限性。此外，IVUS是减少辐射暴露和碘造影剂使用的有用工具，特别是在肾功能显著受损的患者中。IVUS已在经皮冠状动脉介入治疗中使用数十年，众多临床试验和观察性研究支持其与积极结果的相关性。支持IVUS在外周血管介入治疗中益处的证据正在增加，因此需要标准化的外周血管IVUS成像方法。
IVUS与血管造影的比较
IVUS使用全向超声技术生成血管的横截面图像，与单平面血管造影相比，IVUS能提供更全面的血管壁圆周视图，从而提高了评估血管病变的能力并降低了治疗决策错误的风险。表1详细比较了IVUS和血管造影在评估血管特征方面的性能。
表1：血管内超声（IVUS）与血管造影评估血管特性的性能比较
IVUS在外周动脉介入中的作用
在动脉介入中，IVUS在评估病变的血流动力学意义、偏心性和钙化方面优于血管造影。此外，IVUS还能更准确地测量血管直径，有助于选择适当的治疗设备尺寸。围手术期中，IVUS可用于识别可能需要血管准备或支架植入的情况。术后，IVUS能检测支架贴壁不良、扩张不足以及血管造影难以发现的并发症，如动脉夹层。
IVUS在静脉介入中的作用
深静脉支架置入术广泛用于治疗髂股和髂腔静脉阻塞。IVUS在深静脉介入中的应用日益重要，它能提供更准确的血栓负担、静脉阻塞位置和程度、病变长度和血管直径的评估，从而增强了临床决策。对于非血栓性髂静脉病变（NIVL），IVUS的使用能显著提高治疗效果并减少并发症。
外周介入使用IVUS的趋势
近年来，IVUS在外周介入手术中的应用显著增加，但增长情况因临床和医生专业而异。数据缺口主要包括缺乏大规模随机对照试验证据、缺乏标准化的IVUS使用方法和培训。未来的研究应关注这些方面，以进一步推动IVUS在外周血管介入治疗中的应用。
IVUS在其他血管中的应用
主动脉疾病：
主动脉夹层治疗：IVUS在超过20年的时间里，被常规用于辅助描绘主动脉解剖结构。在治疗B型主动脉夹层时进行胸主动脉腔内修复术（TEVAR），IVUS的使用与长期生存率提高相关。
冠状动脉疾病：
介入治疗：IVUS在冠状动脉疾病干预中的应用价值已得到充分验证，使用IVUS与靶血管血运重建率和支架相关事件减少相关。
其他血管：
血液透析通路：单个中心的研究表明，在血透通路介入治疗中，将IVUS添加到标准血管介入治疗中，可能延长首次再干预的时间。
肾动脉造影：IVUS被用于肾梗死患者的诊断过程中，有助于识别局部动脉疾病，并指导诊断和治疗策略的调整.
静脉胸廓出口综合征：小型研究表明，IVUS辅助血管造影在确定和治疗静脉胸廓出口综合征患者的最佳治疗策略方面有价值。
下腔静脉滤器放置：IVUS有助于在床旁成功放置下腔静脉滤器。
经导管肺动脉血栓切除术：同时进行IVUS成像，可改善血栓可视化和导管定位，同时减少造影剂暴露和导丝交换，这对肾功能不全的患者尤其有价值。
IVUS共识指南在外周介入中的作用
尽管IVUS在外周介入手术中的辅助使用日益增多，但目前缺乏正式的指南推荐。现有的指南主要基于专家共识和小规模研究，证据水平较低。因此，未来的工作将需要解决技术和程序上的考虑，制定标准化的IVUS成像采集方法和血管测量方法，并加强跨学科合作和培训以提高IVUS的利用率和效果。
IVUS使用的主要障碍
成像直径限制：
低轮廓导管的最大成像直径有限：现有的低轮廓IVUS导管在成像直径上存在一定的限制，这可能影响其在某些大血管病变中的应用。大血管需要更大直径的成像范围来确保全面的血管评估，但目前的导管技术可能无法满足这一需求。
图像质量和分辨率：
图像质量和分辨率中等：虽然IVUS提供了血管内部的详细视图，但其图像质量和分辨率仍然被认为是中等的。这可能会限制对某些细微病变或结构的准确识别和分析，影响临床决策的精确性。
操作复杂性：
操作技术要求高：IVUS的操作需要一定的技术和经验，特别是在导管插入、图像获取和解释方面。操作人员需要经过专业培训才能熟练掌握IVUS技术，以确保检查结果的准确性和可靠性。
成本问题：
设备成本较高：IVUS设备和耗材的成本相对较高，这可能限制了一些医疗机构对其的采用。尤其是在资源有限的地区或医院，高昂的成本可能成为推广IVUS应用的障碍。
患者舒适度和耐受性：
检查过程可能带来不适：IVUS检查过程中，患者可能需要保持特定的体位，并可能感受到一定的疼痛和不适。这可能会影响患者的配合度和检查的顺利进行。
数据分析的挑战：
数据分析需要专业知识和经验：IVUS图像的分析需要丰富的专业知识和经验。医生需要对血管解剖结构有深入的了解，并能够准确解释IVUS图像中的细微变化。这增加了数据分析的复杂性和时间成本。
未来方向
前瞻性随机对照试验：需要开展更多的前瞻性、随机对照试验来直接比较使用IVUS与不使用IVUS的患者在血管介入手术后的临床效果。这些试验应明确设定研究终点，如手术成功率、再狭窄率、靶病变血运重建率等，以提供更有力的证据支持IVUS的临床价值。
长期随访数据：目前的证据多基于短期随访结果，缺乏长期随访数据。因此，应加强对使用IVUS的患者的长期随访，以评估IVUS对血管介入治疗效果的持久影响。
成本效益分析：进行成本效益分析以评估IVUS在外周血管介入治疗中的应用是否经济合理。考虑到IVUS设备和耗材的成本较高，通过成本效益分析可以为决策者提供是否推广IVUS应用的科学依据。
多中心协作研究：加强多中心协作研究，扩大样本量，提高研究的代表性和可靠性。多中心研究可以消除单一中心研究可能存在的偏倚，提供更全面的证据支持。
标准化操作流程：制定标准化的IVUS操作流程和图像分析规范，确保不同研究中心之间的研究结果具有可比性。这有助于提高IVUS应用的规范性和科学性。
综合评估其他影像技术：综合评估IVUS与其他影像技术（如CT、MRI、双功超声等）在外周血管介入治疗中的应用效果。通过比较不同影像技术的优缺点，可以为临床决策提供更全面的参考依据。
探索新技术融合：探索IVUS与其他新技术的融合应用，如将IVUS与光学相干断层成像（OCT）等技术相结合，以提高血管病变的诊断准确性和治疗效果。
结论
IVUS是外周血管介入治疗中的重要工具，但其利用率仍然较低。跨学科合作对于确保IVUS的持续增长、适当培训和信息传递至关重要。随着IVUS应用的扩大和标准化方法的制定，外周血管疾病患者可能会受益于更安全的手术和更好的预后。
