一直以来，体重指数（BMI）【BMI=体重（kg）÷身高（m）的平方】都是诊断肥胖症的主要指标【国内标准是BMI≥28为肥胖，欧美标准是BMI≥30为肥胖】，但这个BMI指标既不能准确反映体内脂肪含量（体脂率），也不能准确反映脂肪堆积的部位（尤其是内脏脂肪），而体脂率和内脏脂肪才是描述肥胖（体内脂肪过多）和决定其主要健康危害（慢性疾病）的关键。因此，不能单靠BMI诊断肥胖症，还得结合其他指标，如腰围、腰高比、内脏脂肪面积等，这在学界已经达成共识。
但问题是，诊断肥胖症时BMI与这些指标要怎样结合？是“串联”还是“并联”？国家卫生健康委《肥胖症诊疗指南（2024 年版）》和中华医学会内分泌学分会《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)》采用的都是“并联”诊断法，也就是说，在BMI、腰围、腰臀比、腰高比、体脂率和内脏脂肪面积等指标中（下图），只要有任何一个指标异常达标就可以诊断为肥胖症。虽然这些指南也强调要综合分析多个指标来诊断肥胖，但到底怎么综合（这些指标孰轻孰重）就语焉不详了。
《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）刚刚在线发表了“临床肥胖症定义和诊断标准”重大报告（Commission on Definition and diagnostic criteria of clinical obesity，英文原版可以点击文末“阅读原文”下载。如果下载不成功，可以与注册营养师姜丹联系索取）。该重大报告最大亮点之一就是提出了一种新颖且精细的肥胖症诊断方法，同样是依据上述这些指标，但不是“并联”，而更倾向于“串联”，即多数情况下要有两个指标异常达标才诊断为肥胖症。具体地说，以下四种情况均可诊断肥胖症：
①BMI异常+任何一个体型测量指标（腰围、腰臀比或腰高比）异常；
②BMI正常（或不考虑）+至少两个体型测量指标（腰围、腰臀比或腰高比）异常；
③BMI正常（或不考虑）+直接测量脂肪异常（通过骨密度扫描或DEXA法检测脂肪面积）；
④BMI严重超标（>40），无需其他指标即可认为其实际存在体内脂肪过多。
关于肥胖症诊断，该重大报告的另一个亮点是把肥胖分为“临床肥胖症”和“亚临床肥胖”。临床肥胖症被定义为因体脂过多直接导致器官功能减退的客观体征和/或症状，或进行日常活动（如洗澡、穿衣、进食、上下楼等）的能力显著下降的一种肥胖状态。临床肥胖症患者应被视为患有持续性慢性疾病，并接受适当的管理和治疗。该重大报告为成年人制定了临床肥胖症的18项诊断标准（下图左），为儿童和青少年制订了13项特定诊断标准（下图右），其中包括肥胖引起的呼吸困难、心力衰竭、膝关节或髋关节疼痛/活动受限/运动受限、其他器官功能障碍引起的症状和体征等。
点击链接看中文翻译表格：成年人18项诊断标准和儿童青少年13项特定诊断标准
亚临床肥胖指的是一种在器官功能正常情况下的肥胖状态。虽然亚临床肥胖的个体无持续性疾病，但他们未来发展为临床肥胖症和其他几种慢性疾病的风险可能会有所增加，包括2型糖尿病、心血管疾病、某些类型的癌症和精神疾病等。因此，应为他们降低潜在的疾病风险提供支持。
与既往把肥胖区分为“代谢不健康肥胖”和“代谢健康肥胖”的模型不同，“临床肥胖症”和“亚临床肥胖”模型不仅关注那些参与代谢调节的器官系统（如心血管），还关注其他各种器官系统（如骨关节、呼吸系统）的功能受损。另外，如果只有单一代谢变化（如血脂异常）的肥胖者，那么他不符合诊断“临床肥胖症”的代谢集群标准（高血糖+低HDL和高甘油三酯），将被归类为“临床前肥胖”。临床前肥胖与代谢健康肥胖不同，因为其定义是所有可能受肥胖影响的器官功能的保留，而不仅仅是那些参与代谢调节的器官。
引自The Lancet Diabetes & Endocrinology Commission The Lancet Diabetes & Endocrinology Commission ；
https://www.thelancet.com/commissions/clinical-obesity
根据这个全新的诊断模式（与国家卫生健康委和中华医学会内分泌学分会的指南不一样），大部分肥胖者是“亚临床肥胖”，而不是“临床肥胖症”，两类人群不能“一视同仁”地治疗，要区别对待才是客观理性的态度。当然，尽管减重紧迫性或获益有所不同，但不论哪种诊断，肥胖者都应该积极采取减重措施，只是采取的策略有所不同：
临床肥胖患者应及时接受循证治疗，目的是全面恢复或改善因体脂过多而受损的身体机能，而不仅仅是为了减轻体重。临床肥胖症的治疗和管理方式包括生活方式干预、药物治疗、手术治疗等。
亚临床肥胖的人群应以降低慢性疾病风险为目标。强调对慢性疾病风险进行长期监测和提供健康咨询，通常不需要减重药物或手术治疗。但在慢性疾病风险较高时，或需要控制肥胖以促进其他疾病的治疗（如移植、骨科手术或癌症治疗）时，生活方式干预、减重药物或手术治疗都可能是必要的。
该报告提出的肥胖临床评估流程见下图左，其中文翻译见下图右（引自CK医学Pro公众号，作者是陈康老师）。
《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》发表的这个重大报告的作者是56位来自不同国家和不同医疗卫生系统的世界顶级专家，他们分别来自内分泌学、内科、外科、生物学、营养学和公共卫生等多个医疗领域。该重大报告得到了全球75个医疗组织的支持。
很有意思的是，关于肥胖是不是一种疾病，该重大报告的委员们进行了深入探讨（包括疾病到底应该怎样定义），但他们内部对此仍然是有争议的。只有大约三分之一的人支持将肥胖视为一种疾病的观点，而其他委员则不认为肥胖是一种疾病。
支持肥胖作为一种疾病的主要依据是，过度肥胖有明确的发病机制（如炎症、荷尔蒙失衡、食欲或饱腹感调节的改变以及胰岛素抵抗）；其死亡风险增加，而且即使接受治疗也会持续存在和累犯（这与慢性复发性疾病过程一致）；与并发症或相关疾病有明显的关联。
不支持将肥胖视为一种疾病的观点则指出，一些 BMI 水平超标的人并没有过度肥胖（如运动员或瘦体重占比较高的人）；许多肥胖的人没有持续疾病的明显迹象；虽然肥胖（BMI超标）与疾病患病率在人群水平上存在明显的关系，但是BMI 和脂肪量并未提供有关个人健康状况的信息。
看来，关于肥胖到底是不是一种疾病的争议暂时还不会平息。
关于肥胖和减重的更多知识：
5个表格回答：肥胖症的诊断、分级和分型标准是什么？减重饮食和减重药物有哪些？
解读《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)》（附原文）
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