今天要汇报的病例是在外院接受B型主动脉夹层TEVAR（胸主动脉腔内修复术）后出现肠系膜缺血的病例。CTA显示TEVAR支架掉入假腔中。为解决这个问题，我们在真假腔之间开窗，随后将之前的TEVAR支架远端延伸，以改善远端密封。术中，我们使用血管内超声（IVUS）来区分真假腔，并评估分支血管的情况。
今天要汇报的病例是在外院接受B型主动脉夹层TEVAR（胸主动脉腔内修复术）后出现肠系膜缺血的病例。CTA显示TEVAR支架掉入假腔中。为解决这个问题，我们在真假腔之间开窗，随后将之前的TEVAR支架远端延伸，以改善远端密封。术中，我们使用血管内超声（IVUS）来区分真假腔，并评估分支血管的情况。
背景
TEVAR已成为主动脉病变（如夹层和动脉瘤）的首选治疗方法。尽管TEVAR的安全性已得到充分证明，但在复杂病例以及需要再次修复的手术中，仍需特别小心。术中实时监测主动脉和分支血管的通畅性对于取得良好效果至关重要。我们描述了一例之前TEVAR支架掉入假腔使用IVUS来辅助治疗的病例。此外，我们还报告了使用EndoAnchors来固定新支架远端并防止支架移位移的情况。
病例汇报
一名44岁的男性患者，12年前在外院接受了B型主动脉夹层的介入治疗，当时该夹层已发展为夹层动脉瘤。患者先前一直采用药物治疗和随访。因腰腹疼痛前往外院急诊科，检查发现其动脉瘤已增大至68mm。随后患者在那里接受了TEVAR治疗，支架覆盖了左锁骨下动脉（LSA），进行了颈动脉-锁骨下动脉旁路术，并对LSA进行了弹簧圈栓塞。三个月后，患者出现高血压控制困难、餐后疼痛和体重减轻。患者因餐后腹痛和腰腹痛加重而转至我院。患者当时正在服用抗高血压药物，但血压控制不佳。复查CTA显示，初次TEVAR支架从真腔的2区掉入远端的假腔（图1）。这导致肾和内脏血供不足，并导致动脉瘤囊持续逆行血流灌注。患者将接受球囊分隔术以改善远端着陆区，然后延长初始TEVAR。
图 1： 介入治疗后的的 CTA。
初始主动脉造影显示肠系膜上动脉（SMA）和腹腔干动脉显影不佳，左肾动脉血流缓慢，这可能是其症状的原因。
血管内超声（IVUS）显示内脏主动脉全程真腔严重受压。使用导管在SMA水平的真假腔之间开窗，并使用4mm、10mm和14mm球囊对该开窗进行连续扩张，从而实现真假腔之间的压力平衡（图2）。
图2 使用 4 毫米、10 毫米和 14 毫米球囊在 SMA 水平上开窗的连续球囊扩张。
IVUS用于确认球囊分隔术的成功（视频2）。为防止假腔持续血流灌注，植入了40mm x 40mm x 200mm的Valiant Captivia支架延长TEVAR，覆盖了腹腔干动脉。在支架后方放置了两个18mm x 22mm的Amplatzer血管塞。为改善远端固定，在支架远端周围共放置了6个Heli-FX EndoAnchors。完成后的动脉造影显示假腔的逆行血流极少，SMA、右肾动脉和左肾动脉的血流改善。IVUS评估显示假腔血栓形成以及SMA水平上方支架与血管壁贴合良好。手术时长3.5小时，使用了175mL造影剂，患者接受了29.4分钟的透视。
患者术后第2天出院，术后1个月，患者无餐后疼痛，血压控制良好。术后3个月的随访CTA显示假腔血栓形成，动脉瘤减小，内脏血管灌注良好（图3）。术后3年的CTA显示胸主动脉假腔完全隔绝，最大主动脉直径从6.5cm减小至5.4cm，内脏器官灌注良好（视频5）。支架下方的腹主动脉大小略有增加，从3.7cm增加到4.1cm。在其接受干预后的7年里，患者血压控制良好。
结论
在复杂的TEVAR病例中，采用多种影像引导方法对于实现最佳效果至关重要。IVUS是评估术中血管介入治疗的安全有效工具，应成为标准治疗手段，特别是在治疗主动脉夹层患者时。此外，EndoAnchors对于确保支架牢固附着于血管壁以及作为预防支架迁移的预防措施具有重要价值。
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