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布-加综合征
”
布-加综合征的手术治疗方式较多，根据不同的分型和病变程度可以选择的术式繁多。包括微创血管腔内治疗和传统手术治疗。目前血管腔内治疗已成为治疗局限性或早期病变的主流。手术治疗的最终目的是实现肝静脉的向心性血流，应同时缓解门静脉和下腔静脉高压，当不能兼顾两者时，则首先治疗针对威胁生命的门静脉高压及由其引起的并发症。
手术方法大致分为6类：
根治性矫治术；
间接减压术；
断流术（包括经食管镜硬化剂治疗食管静脉曲张及出血）；
各类促进侧支循环形成的手术；
直接减压术[各型肠系膜上静脉和（或）下腔静脉与右心房或颈内；头臂静脉间的转流术]；
肝移植术。
一
脾肺固定术
1
经第7肋间进胸。可根据需要切除1根肋骨。
2
由膈中心腱向周围放射状切开膈肌，使之成为直径10cm的圆窗。
3
大网膜分为左右两叶，将胃向头侧牵拉，在胰腺体尾部的上缘游离双重结扎脾动脉，游离结扎冠状静脉，向后上方分离食管下端和贲门部，辨认和结扎高位食管支（图1）。
图1：结扎胃底静脉和高位食管支
4
将大网膜拉入胸腔，在脾上极及膈肌圆窗之间进行褥式缝合（图2）。
图2：将大网膜缝在开天窗的膈肌上
5
在脾上极做邮票状切口，并一一撕去，裸露脾上极实质。将已磨毛躁的肺底与脾实质进行缝合（图3）。
图3：脾肺固定术
A.在脾上极做邮票状切开；B.裸露脾上极；C.将肺底与脾缝合；D.缝合后
二
体外循环下根治术
该术式是近年来对于以前布-加综合征直视下隔膜切除术的改良，通过利用体外循环机回收根治术下腔静脉出血后向右心房回输，可以从容地在几乎无血的状态下将下腔静脉和肝静脉内的病变彻底清除。解剖要点如下：
1
经第7肋间进胸，切断下肺韧带，将右肺推开。切开皮肤皮下和肌肉后剪断肋骨，推开右肺，辨认膈神经。
2
找到膈神经，沿膈神经走行在其左侧纵行切开心包，拉开膈神经后，沿其走行切开心包。
3
打开心包后辨认下腔静脉，并将其游离绕阻断带。
4
向下继续游离下腔静脉并打开膈肌，显露肝裸区的下腔静脉肝后段。在膈肌平面以下通常可以触及增厚发硬的水平或者斜行的病变部位，将肝脏向远端拉开，以便更好地显露下腔静脉（图4）。
图4：显露肝后下腔静脉
5
向右心房内置管，并将其固定好（图5、6）。
图5：向右心房内置管
图6：固定置管
6
直视下切开病变段下腔静脉，用左右心抽吸器吸净术野出血，并可用Foley导尿管插向下腔静脉远端和肝静脉主干内，充起气囊帮助止血。探查病变段的下腔静脉和肝静脉。通常可以将隔膜和其远端血栓在直视下彻底切除。当肝静脉取通后会有大量的血液涌出下腔静脉切口，肝脏会随之变得较之前柔软（图7，8）。
图7：切开病变段下腔静脉
图8：插入Foley导尿管，充起气囊帮助止血
7
在Foley导尿管持续充气情况下缝合下腔静脉切口，为避免狭窄还可以进行补片。缝至最后，抽空球囊，拔除导尿管（图9）。
图9：下腔静脉补片
三
肠系膜上静脉-右心房转流术
1
采用上腹部正中切口进腹，在横结肠上缘切断胃结肠韧带。
2
进入网膜囊，将胃向头侧牵拉，暴露胰腺，在其上缘可以游离出脾动脉和冠状静脉，将其结扎。
3
分离肠系膜上静脉主干（图10）。将其分离约5cm。向上游离至胰颈下缘。肠系膜上静脉外科干为回结肠静脉与Henle干（右结肠静脉与胃网膜右静脉的汇合干）之间的一段静脉，长2-3cm。在外科干处分离好后准备吻合。要注意勿伤及中结肠动脉。
图10：肠系膜上静脉
A.外科干的位置；B.分离肠系膜上静脉主干
4
经右侧第4肋间或胸部正中切口进胸，沿右膈神经切开心包，显露右心房。
5
测量右心房到肠系膜上静脉之间的距离选用ePTFE带支撑环的人工血管，在腹腔侧与肠系膜上静脉前壁吻合（图11）。然后将其另一端从结肠后、胃和肝脏之前引入胸腔或者纵隔，再完成其与右心房的吻合（图12），完成右心房与肠系膜上静脉之间的吻合（图13）。
图11：右心房与肠系膜上静脉前壁吻合
图12：将人工血管与右心房吻合
图13：完成右心房与肠系膜上静脉之间吻合
四
下腔静脉-右心房转流术
1
采用腹正中切口，由剑突下至耻骨上膀胱腹膜反折处。
2
提起横结肠，自小肠系膜右侧和十二指肠水平部下方切开后腹膜（图14）或经升结肠外侧做切口，将升结肠和输尿管推向左侧。在腹膜后显露下腔静脉前壁长达4-6cm。
图14：于小肠系膜右侧切开后腹膜
3
取右侧胸腔第4肋间开胸，同肠房转流术暴露右心房。在右侧膈肌顶前内侧打孔，大小以能通过人工血管为宜。
4
同肠房转流术，将人工血管与右心房吻合，另一端与已游离备好的下腔静脉吻合（图15）。
图15：下腔静脉-右心房转流术
五
下腔静脉-肠系膜上静脉-右心房联合转流术
基本解剖要点与肠-房和腔-房转流相同，可使用已缝制好的分叉型人工血管，头端与右心房吻合，远端分别与已分离好的下腔静脉和肠系膜上静脉吻合（图16）。
图16：下腔静脉-肠系膜上静脉-右心房联合转流术
六
肠系膜上静脉-下腔静脉分流术
1
取腹部正中切口，约为剑突至耻骨联合切口的2/3长度。
2
提起横结肠，显露系膜根部，切开此处腹膜，显露肠系膜上静脉（图17），游离足够长的肠系膜上静脉，并将结肠中静脉与回结肠静脉等属支结扎。
图17：显露肠系膜上静脉
3
在肾静脉和髂静脉之间解剖下腔静脉。解剖下腔静脉时要切开十二指肠和腔静脉之间组织（图18）。松解下腔静脉后在两把置于左右髂总静脉汇合处的Satinsky钳之间切开下腔静脉。
图18：解剖下腔静脉
4
将下腔静脉断端与肠系膜上静脉吻合（图19）。
图19：将下腔静脉断端与肠系膜上静脉吻合
5
另一种方法为在游离的下腔静脉和肠系膜上静脉之间通过一段人工血管分别与它们行端侧吻合（图20）。
图20：下腔静脉与肠系膜上静脉通过人工血管行端侧吻合
七
肠系膜上静脉-颈静脉转流术
（或脾静脉-颈静脉转流术）
1
取腹部正中切口，同以上各法分离出肠系膜上静脉。
2
取右侧颈部胸锁乳突肌前或低横切口分离颈内静脉。颈内静脉在颈部血管鞘内下降，至锁骨胸骨端的后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。
3
将人工血管与肠系膜上静脉进行吻合后，另一端在腹部经肝前结肠后、肝胃前，穿过胸骨后隧道，在颈部与颈内静脉施端侧吻合（图21）。
图21：肠系膜上静脉-颈静脉转流术
文章来源：
汪忠镐 舒畅《血管外科临床解剖学（第2版）》
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