原标题：Removal of a fractured needle during inferior alveolar nerve block: two case reports
下牙槽神经阻滞麻醉是下颌磨牙区口内手术最常用的局部麻醉方法。然而，局部麻醉过程中可能会出现如注射针断裂等意想不到的并发症。近年来，已有多例拔除这些断针的病例报道。注射针本身的缺陷或针尖弯曲后再次使用等各种因素都会导致注射针断裂。在麻醉给药期间，针可能会移动到针座部位，这主要是由于患者的意外移动或突然闭嘴。因此，注射针断裂在儿童牙病患者中可能更常见。因此，需要对这一患者群体给予更多关注。
当注射针发生断裂且口内无法看到断针时，医生应将患者转诊至技术设备更好的医院。虽然有报告称断针留在体内没有任何不良症状，但是断针可能会引起疼痛、张口受限、导致感染等，此外，它还可能迁移并通过肌肉运动影响身体的其他部位，对血管或神经等重要结构造成损害。本研究的目的是报告两例行下牙槽神经阻滞麻醉期间发生针断裂的病例。这些病例中的断针均在局部/全身麻醉下成功取出。
此外，我们还介绍了使用局部麻醉时预防断针的注意事项。
病例报告
案例一
患者，女，45岁，至口腔颌面外科就诊，要求取出左侧翼下颌间隙内断针。患者曾在外院行局麻下右下第一磨牙区种植手术，在用30号针进行下牙槽神经阻滞麻醉时，由于患者意外移动，导致断针。尽管当地诊所立即尝试找到断裂的针头，但是以失败告终。患者转至我院进行取针时，虽然张口时有疼痛感，但张口并未受限（图1）。
图1
A.术前全景片显示断针；
B.CBCT轴向视图；
C.CBCT的3D图像。
全景片显示，断针在舌附近水平延伸。CBCT显示该碎片靠近下颌升支内侧缘。由于断针尚未深入组织后部，我们首先尝试在局麻下取出断针。在局部麻醉下进行与下颌前支平行的垂直切口。使用蚊式止血钳进行钝性剥离以取出断针（图2A）。
图2
取出的断裂的注射针
取出的针头相对较直，没有弯曲。在取出断针后进行缝合，约7天后拆线。约2周后，除了张口困难外，没有任何特殊的并发症，疼痛消失了。
案例二
患者，女，4岁，至口腔颌面外科就诊，要求取出左侧翼下颌间隙内断针。患者在进行下颌后牙龋齿治疗时，医生使用30号针进行下牙槽神经阻滞麻醉，由于患者突然移动，导致针折断。从儿童牙病科转诊至口腔颌面外科。
考虑到患者年龄，选择全身麻醉进行断针取出。
患者进行了X线检查（图3A），随后在翼下颌韧带处放置用于检测断针的牙胶尖并固定，并进行CBCT检查（图3B-3C）。
图3
A.断针在全景片中的显示；
B.牙胶尖在CBCT中的显示；
C.断针在CBCT中的显示。
针尖向后、向上、向内移动至颅底，此外，断针在组织内呈弯曲状态。全麻下，平行于下颌前支做垂直切口；蚊式止血钳行钝性剥离。在剥离过程中，排出了大量脂肪，必须先将其清理干净才能识别组织结构。然后继续进行钝性剥离。我们找到了断针并将其取出（图2B）。取出断针后，缝合，约12天后拆线，术后恢复良好，无其他并发症（图4）。
图4
术后全景X光片显示断针已去除。
讨论
在这两份报告中，断针都是在行下牙槽神经阻滞麻醉后取出的。由于断针最常发生在翼下颌间隙，因此建议始终保持谨慎，因为存在神经和血管等重要结构。
Augello等人对50多年来的文献进行了回顾，报告称70%的断针事件发生在翼下颌间隙。这凸显了在进行下牙槽神经阻滞麻醉时需要特别注意。
在本文报告的两个病例中，断针发生在30号针头上。Augello等人还报告称，68%的下牙槽神经阻滞麻醉后针头断裂的病例与使用30号针头有关。
Augello等人报告称，76%的牙医使用30号针头，因为人们认为使用更细的针头可以减轻疼痛。然而，通常来说，疼痛与针头的直径无关。Fuller等人和Mollen等人报告称，尽管疼痛存在个体差异，但使用25号、27号和30号针头时，疼痛感知没有明显差异。然而，大多数私立诊所和医院没有库存各种尺寸的针头。目前，我们使用两种规格的针头，即21mm的27号、32mm的27号和21mm的30号针头，因此使用30号针头需要格外小心。
此外，更细的针头容易引起更多的疼痛，因为小号针头需要施加更大的压力在注射器上，因此建议对于疼痛阈值较低的年轻患者，使用27号21毫米的针头，而不是30号21毫米的针头。
Blum等人报道了1914年至1928年14年间发生的100例断针事件。自那时以来，由于不锈钢和弹性合金的发展以及一次性牙科针头的使用，针头断裂的发生率已经下降。然而，自2000年以来，仍然不断有针头断裂的病例被报道。最近，Kim和Moon报告了使用三维计算机断层扫描（3-D CT）取出针头断裂碎片；Lee等人报告了通过显微手法取出断裂的针头。Lee等人还报告了在对儿童牙病患者进行下牙槽神经阻滞麻醉后取出断裂的针头。尽管这是一个罕见的事件，但如果断针发生，应尽一切努力在断裂发生后尽快取出针头碎片。重要的是要准确检测针头的确切位置以有效地取出它。口腔颌面外科医生必须熟悉解剖结构，以便使用3D-CT准确定位断针。此前已有报道使用金属探测器来有效检测并取出口腔内的异物碎片。在2008年，Nezafati和Shahi报告了使用多轴形臂系统（C-arm）机器人技术来取出断针。此外，在韩国，还曾经引入了一种小型C形牙科工具，来取出在进行下牙槽神经阻滞麻醉期间发生的断针。在这份报告的第二个案例中，虽然在正畸手术中使用了多轴形臂系统（C-arm）机器人技术，但由于其过大，很难在手术的同时使用。Thompson等人使用两个19号静脉采血针通过图像增强器定位断针。最近，Lee和Zaid报告在定位断针后使用手术导航取出碎片。
即使使用各种方法定位断针位置，外科医生也必须在直接视觉引导的情况下通过手术切除组织。如上所述，首先必须充分认识解剖结构。然后，必须使用明亮的光源（如头灯）照亮视野。之后，在进行钝性剥离之前，必须确立适当的止血措施，才能最终找到断裂的部分。
断针的原因是患者意外移动、使用前的针尖弯曲或针头缺陷。然而，预防断针至关重要。对于下牙槽神经阻滞麻醉，建议尽可能使用27号长针头，而不是30号针头，并且进针后不要改变针的方向。此外，还建议在使用前弯曲针尖。手术过程中，外科医生应始终能够看到针头的一部分。
还应该注意的是，年轻患者可能会突然和意外地移动，因此在行下牙槽神经阻滞麻醉时建议使用开口器，以防止患者突然闭口。如果发生断针，可通过迅速将患者送往设备更齐全的医院，以避免断针深入组织深部，从而预防继发性并发症。
参考文献
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作者：Jae-seek You,Su-Gwan Kim,Ji-Su Oh,Hae-In Choi,Myeong-Kwan Jih
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647823/
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