原标题：Sodium hypochlorite accident resulting in life-threatening airway obstruction during root canal treatment: a case report
尽管次氯酸钠（NaOCl）因其组织溶解、抗菌和润滑特性被认为是最有效、最便宜且易于获得的根管冲洗剂，但它对活体组织有毒性，能腐蚀金属，一旦意外溅出，可能导致衣物损坏，以及对眼睛、皮肤或口腔黏膜造成严重伤害。一些牙髓病学专家认为将冲洗液深入根管内部能更有效地清除碎屑，但这种方法的缺点可能是增加了冲洗液从根尖孔向外侧溢出的可能性。正如Brown等人所述，在根管预备过程中，冲洗液确实可能通过根尖孔被挤出。
当这种冲洗液渗出根尖外，就会发生次氯酸钠事故，导致组织坏死。其临床表现为剧烈疼痛、灼热感、组织快速肿胀以及根尖周围组织出血。
我们报告一例危及生命的病例，该病例在使用次氯酸钠作为牙髓治疗冲洗液后迅速发展，导致口底肿胀和呼吸道受阻，以至于需要进行气管插管治疗长达3天。
病例报告
患者，女，42岁，无明显健康问题，无已知过敏史。来到沙特阿拉伯吉达市阿卜杜勒阿齐兹国王大学牙科学院的本科诊所接受右下中切牙（41牙）的牙髓治疗。对患者进行了下牙槽神经阻滞麻醉，安装了橡皮障，开髓并清除了牙髓组织。学生使用了总共12毫升3%的NaOCl冲洗根管。在冲洗过程中，学生注意到根管出血增多，导师建议她继续冲洗以止血。
患者报告剧烈疼痛和灼热感，学生立即停止治疗并取下橡皮障，此时发现正在治疗的牙齿周围的下唇和颏部出现了大面积肿胀（图1）。牙科学院的应急响应团队被召集到场，到达后发现患者的生命体征稳定，血氧饱和度为 100%。立即建立了静脉通路，并通过静脉通路给予了100毫克氢化可的松。患者被转移到急诊部进行观察。
图1
使用次氯酸钠冲洗后1小时，下唇和颏部出现肿胀。
接下来的4小时内，颏部和舌下区域的肿胀迅速加剧，波及嘴唇以及颏下和舌下间隙，导致口底升高。此时，患者开始出现上呼吸道阻塞的症状，表现为喘鸣、呼吸困难以及血氧饱和度下降。
患者被转至重症监护室（ICU），在那里决定对其进行经口气管插管。插管过程顺利，然后将其连接至呼吸机。在ICU期间，每8小时给予患者1000毫克头孢唑林和8毫克地塞米松治疗。她保持插管状态72小时，在此期间肿胀开始缓慢消退，口底变软，不再隆起（图2）。
图2
水肿扩散到舌下和颏下区域，并在次氯酸钠事故大约8小时后导致舌头抬起。这需要通过口腔插管和机械通气来保护呼吸道。
经过气囊漏气试验结果呈阳性以及其他ICU拔管标准评估后，患者成功拔除气管插管。此时，口内检查发现下颌前庭有一处2厘米×1厘米大小的溃疡，深达骨质（见图3）。患者否认下牙槽神经或颏神经分支有任何麻木或感觉异常。
图3
在靠近正在治疗的牙齿处，下颌前方颊侧口腔前庭形成了一个深层溃疡。
患者被转至普通病房并再观察24小时，其间持续监测口腔伤口是否有感染迹象。免疫科医生对她进行了抗核抗体、双链脱氧核糖核酸抗体、补体C3、补体C4、总免疫球蛋白E（IgE）、Phadiatop（针对常见吸入性过敏原的IgE）、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、IgG、IgA和IgM等一系列免疫学检测，以排除过敏反应的可能性。所有过敏原测试均为阴性，抗体水平均在正常范围内。皮肤斑贴试验也未显示出对次氯酸钠的超敏反应。
患者在短期内逐渐减少泼尼松后出院。并作为门诊病人继续接受随访。在此期间，持续监测口腔内的伤口愈合情况。溃疡通过二期愈合自然恢复，大约3周后完全愈合，未留下明显的疤痕或神经损伤。然而，患者拒绝返回医院完成计划中的牙科治疗。
本病例的鉴别诊断包括次氯酸钠事故和对橡皮障或次氯酸钠的过敏反应。患者并未表现出典型的过敏反应症状（如瘙痒或皮疹），且次氯酸钠的过敏测试结果为阴性。此外，用于冲洗的针头为常规针头而非牙髓专用针头（侧方开口冲洗器），且使用溶液时可能有加压，从而导致溶液穿过根尖孔到达根尖区并向周围组织外渗。因此，最终诊断为次氯酸钠事故。
讨论
次氯酸钠(NaOCl)是一种有效的冲洗液，但在接触到活体组织时，它可能会引发严重并发症，例如将次氯酸钠注入牙周组织。次氯酸钠接触活性组织时具有细胞毒性效应，因为它会导致红细胞破裂和溃疡形成，抑制中性粒细胞迁移，并损害内皮细胞和成纤维细胞的功能。
次氯酸钠超出根管范围的表现及其后续后果被称为次氯酸钠事故，这一概念最早由Becker等人在1974年提出。尽管使用了橡皮障，但由于对次氯酸钠使用不熟悉，比如夹钳和面弓放置不当等原因，仍可能发生次氯酸钠事故。此外，诸如注入上颌窦、通过侧枝根管泄漏、误将次氯酸钠当作麻醉剂注射以及飞溅入眼等并发症也有报道。在牙科文献中，关于NaOCl应用引起的超敏反应和过敏反应的报道很少。
据我们所知，由NaOCl事故引起的危及生命的组织间隙水肿仅在2006年由Bowden等人报道过一次。在其病例报告中，鉴于水肿发生的迅速性、类固醇在这种情况下的疗效以及这类药物的抗炎特性，他们采用了类固醇治疗。
在根管治疗过程中，次氯酸钠超出根尖外渗是一种罕见的并发症，但如果发生，会导致化学性烧伤和组织坏死。预防措施包括提供防水围巾，以保护患者的衣物；为临床团队和患者配备防护眼镜；正确使用橡皮障以及侧方开口冲洗器进行根管冲洗，即只使用接口为螺纹锁定式的注射器和针头松散地放置在根管内；谨慎控制冲洗液的输送和次氯酸钠的暴露。通过冠方入路可以防止NaOCl深入根尖周组织。此外，寻找一种新的更安全有效的冲洗液对于避免可能出现的危及生命的情况（如本文所述）非常重要。
Kleier等人提出，由于女性骨骼厚度和密度较低，相较于男性更容易遭受此类并发症。这些研究者指出，当次氯酸钠直接进入软组织空间（如颊部或眶下空间）而非仅仅是接触牙周组织时（这种情况发生在牙齿自然穿透上方覆盖的牙槽骨或者疾病过程导致牙槽骨被穿孔，形成覆盖骨的窗口时），可能会引发次氯酸钠事故。
在本文介绍的病例中，由于早期发现并处理、及时静脉注射类固醇以及转诊至重症监护室，无需进行组织减压处理；而在Bowden等人报道的病例中，从事件发生到转诊经过了8个小时。
临床医生应始终牢记使用次氯酸钠的相关潜在风险，并采取适当预防措施以避免任何可能的并发症。早期发现和处理是决定类似本文所描述病例预后和结局的关键因素。
参考文献
1. Spangberg L. Instruments, materials and devices. In: Cohen S, Burns R, editors. Pathways of the Pulp. 8th ed. St Louis, MO: Mosby; 2002. pp. 544–546.
2. Abou-Rass M, Piccinino MV. The effectiveness of four clinical irrigation methods on the removal of root canal debris. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982;54(3):323–328.
3. Brown DC, Moore BK, Brown CE, Jr, Newton CW. An in vitro study of apical extrusion of sodium hypochlorite during endodontic canal preparation. J Endod. 1995;21(12):587–591.
4. Hulsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation – literature review and case reports. Int Endod J. 2000;33(3):186–193.
5. Sabala CL, Powell SE. Sodium hypochlorite injection into periapical tissues. J Endod. 1989;15(10):490–492.
6. Becking AG. Complications in the use of sodium hypochlorite during endodontic treatment. Report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;71(3):346–348.
7. Gatot A, Arbelle J, Leiberman A, Yanai-Inbar I. Effects of sodium hypochlorite on soft tissues after its inadvertent injection beyond the root apex. J Endod. 1991;17(11):573–574.
8. Becker GL, Cohen S, Borer R. The sequelae of accidentally injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974;38(4):633–638.
9. Serper A, Ozbek M, Calt S. Accidental sodium hypochlorite-induced skin injury during endodontic treatment. J Endod. 2004;30(3):180–181.
10. Herrmann J, Heicht R. Complications in therapeutic use of sodium hypochlorite. J Endod. 1979;5:160–163.
11. Ehrich DG, Brian JD, Jr, Walker WA. Sodium hypochlorite accident: inadvertent injection into the maxillary sinus. J Endod. 1993;19(4):180–182.
12. Bowden JR, Ethunandan M, Brennan PA. Life-threatening airway obstruction secondary to hypochlorite extrusion during root canal treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(3):402–404.
13. Spencer HR, Ike V, Brennan PA. Review: the use of sodium hypochlorite in endodontics – potential complications and their management. Br Dent J. 2007;202(9):555–559.
14. Kleier DJ, Averbach RE, Mehdipour O. The sodium hypochlorite accident: experience of diplomates of the American Board of Endodontics. J Endod. 2008;34(11):1346–1350.
作者：Maisa O Al-Sebaei,Omar A Halabi,Ibrahim E El-Hakim
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4354614/
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