原标题：Tuberculosis of the Oral Cavity Misdiagnosed as Precancerous Lesion
尽管在诊断和治疗方面取得了进展，但结核病(TB)仍然是世界范围内导致死亡的主要原因之一。世界卫生组织（WHO）报告，2014年全球结核病发病率为960万例，主要发生在东南亚和西太平洋国家。
在过去的十年里，结核病的患病率有所下降。患有糖尿病、癌症等降低宿主免疫力的疾病的人、服用免疫抑制药物者、HIV感染者和老年人都是患结核的风险因素。
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性肉芽肿性疾病，通常局限于肺部，尽管它可能影响身体的几乎任何器官（皮肤、肾脏、咽喉、骨骼、胃肠道、中枢神经系统和淋巴系统）。
结核病通常以继发形式发生，是潜伏感染再激活的结果。据估计，世界人口的三分之一，即约20亿人，感染了结核分枝杆菌，主要是无症状感染。
原发性口腔结核极为罕见，通常口腔结核是肺结核通过被污染的痰或血行传播的次生表现。口腔结核作为结核病的初始表现也曾被描述，并被认为是活动性肺结核的结果。口腔结核病变在受感染者中发现率为0.05％-5％，主要表现为慢性无痛溃疡。
继发性口腔结核常见于舌、唇、颊黏膜、硬腭、牙龈和舌系带。成人结核病的首选治疗方法是在两个月内进行强化阶段抗结核药物治疗，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，然后连续四个月使用异烟肼和利福平。
本案例报告的目的是介绍一种罕见的以原发性肺结核为基础的口腔病变，该病变最初被误诊为口腔癌前病变。
病例报告
患者，男，68岁，因舌部无痛性溃疡（图1）被转诊至克罗地亚萨格勒布大学口腔医学院口腔医学系。在第一次检查期间，进行了详细的病史询问、口腔黏膜临床检查和区域淋巴结触诊。每次复查时，对可疑病变进行甲苯胺蓝试验。第一和第二次活检样本在口腔外科部门进行组织病理学分析。分析第一个活检样本的组织病理学显示非特异性炎症；第二个样本显示干酪样坏死，但齐-内染色呈阴性。第三个活检在“仁慈姐妹”临床医院中的头颈外科部门进行。在取第三个活检样本后，组织病理学显示肉芽肿性炎症，高度怀疑为结节病（图2），随后患者被转诊到萨格勒布临床医院中心的临床免疫学和风湿病科，怀疑为活动性结核病。
图1
活动性肺结核舌溃疡
图2
显微照片显示肉芽肿伴中央干酪样坏死
在克罗地亚萨格勒布临床医院中的临床免疫学和风湿病学科住院期间，患者接受了全面的体格检查，以及实验室和放射诊断。通过对患者详细的病史了解，患者否认既往病史，否认用药史，否认过敏史。患者有吸烟和饮酒的习惯。患者仅报告了轻微的体重减轻，但没有发热、咳嗽或胸痛等症状。体格检查发现患者舌头腹侧表面有溃疡，直径约2厘米。其余口腔黏膜无临床变化和症状。触诊区域淋巴结未发现任何肿大。在每次复查时对可疑病变进行甲苯胺蓝试验，但结果始终为阴性。在萨格勒布临床医院中心的临床免疫学和风湿病科住院期间，胸部体检发现双侧粗糙的湿啰音。全血细胞计数结果表明存在慢性病性正常红细胞贫血。肺部放射学检查显示双侧多发小结节，直接痰涂片阳性证实了活动性原发性肺结核的诊断（图3-4）。
图3
胸片显示双侧多发小结节
图4
前后位胸片
患者接受了四种标准抗结核药物治疗，包括异烟肼（1次400mg）、利福平（2次300mg）、乙胺丁醇（3次400mg）和吡嗪酰胺（3次500mg），他舌头上的溃疡病变迅速改善，同时肺部状况也有所好转（图5）。
图5
抗结核药物治疗后，舌部病变随着肺功能状态好转而迅速改善
讨论
虽然罕见临床病例导致肺外结核病的发病率增加，但该病仍然是一种未充分诊断的疾病。本病例报告描述了一种无痛的口腔溃疡，作为活动原发性肺结核的继发病变，但没有其他特异性的肺部症状。
一开始，我们认为是患者无意识地用33牙和/或义齿对舌体造成创伤，因此我们给他开了一种外用局部糖皮质激素（倍他米松）涂抹在患处，每天四次，一周后病情有所缓解。然而，在使用两周的外用药激素治疗后，当第一个活检取样时，病灶再次出现。在用同样的外用药激素处理后，病灶又消失了。之后，病灶再次出现并进行了第二个活检采样。有趣的是，仅在第二个活检样本中发现干酪样坏死，但齐-内染色呈阴性且未识别出抗酸菌。在第三次活检样本后，确认高度怀疑肉芽肿性炎症为结节病，患者被进一步转诊到医院，怀疑为活动性结核病。住院期间，患者接受了四种标准抗结核药物联合治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。治疗后，他的口腔溃疡病变迅速改善，肺部状况也有所好转。
口腔结核极为少见，主要通过个案报告来认识它。这种感染通过呼吸道飞沫传播。口腔黏膜接种结核的机制尚不完全清楚。显然，完整的黏膜加上唾液及其抗菌酶可以抑制多种微生物制剂，例如艾滋病毒。临床上，这些变化通常是非特异性的，如溃疡或结节，但也可以表现为颌骨内的病变，如骨髓炎或放射透射区。口腔病变的活检通常不足以建立诊断，因为在疾病的早期阶段可能没有肉芽肿性变化，而抗酸杆菌在样本中很难证明。文献数据显示，仅有一小部分病理组织切片呈抗酸菌阳性，因此阴性结果不能排除诊断为结核病的可能性。
由于大量关于口腔结核的病例报告中提到了长期的非愈合性溃疡这一特点，这也被认为是目前这个病例的一个特征。此外，在大多数已发表的口腔结核病例报告中，口腔病变通常是疼痛的。然而，在我们的案例中，并没有证据表明病变是疼痛的。
针对此案的鉴别诊断如下：口腔癌、创伤性溃疡、复发性阿弗他溃疡、口面部肉芽肿病、韦格纳肉芽肿病、自伤性损害、结节病、异物反应、三期梅毒、深部真菌感染（组织胞浆菌病）、白塞病和克罗恩病的口腔表现。
这篇案例报告强调了医生们有必要注意口腔结核病的罕见表现。正如其他关于口腔结核病的案例报告所指出的那样，难治性的溃疡性舌头病变应高度怀疑为口腔结核病。详细的病史记录、临床和组织病理学检查可能不足以确诊。影像学检查和实验室确认对于确诊至关重要。
结论
总之，尽管口腔结核病是一种罕见的表现形式，但对于口腔内的病变，特别是那些无法用常规抗生素、抗炎疗法治疗或对恶性病变为阴性的病变，需要考虑将其纳入鉴别诊断范围之内。在慢性口腔病变的鉴别诊断中考虑到结核病的可能性可能有助于更早地诊断和治疗，从而防止疾病的进一步传播。
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作者：Vanja Vučičević Boras,Dragana Gabrić,Ljiljana Smiljanić Tomičević,Sven Seiwerth,Krešimir Gršić,Božena Šarčević,Božana Lončar Brzak,Emilija Marunica,Ana Glavina 翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang） 声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。 原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5975450/
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