原标题：Mucormycosis Following Tooth Extraction in a Diabetic Patient: A Case Report
毛霉菌病是一种机会性深度真菌感染疾病，其严重程度仅次于念珠菌病和曲霉菌病。该病由接合菌门中的血管侵入性真菌引起。这些真菌对环境要求不高，能在各种温度条件下生长。它们并非高度致病性强的微生物，在沙保培养基上经过2至5天的培养后可见。由于入侵血管并继发血栓形成导致组织坏死，是这种疾病的典型特征，进而使得病情进展迅速。该病较为罕见，仅占所有侵袭性真菌感染的0.7%，主要发生在免疫功能低下的人群中。大约40%-50%的毛霉菌病患者伴有糖尿病，其他风险情况包括静脉注射药物成瘾以及因器官移植后治疗凝血障碍而引发的免疫抑制。然而，也有文献记载了在看似免疫功能正常的患者中发生罕见毛霉菌病的情况。此类疾病的死亡率较高，成功治疗的关键在于早期诊断、及时应用抗真菌药物以及进行广泛的手术清创。
病例报告
患者，男，55岁，因三周前拔除左上颌牙齿后颊部出现疼痛及鼻窦炎症状来到赛维塔牙科医学院口腔颌面外科就诊。检查发现患者左侧面部蜂窝织炎波及颊部、上颌区和眶下区，由于疼痛导致张口困难。口腔内检查发现左侧腭部黏膜有恶臭、黑色变色，并伴有坏死骨质。患者生命体征稳定，无发热，血压为130/76 mmHg，脉搏82次/分钟，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15/15，意识清醒，并且自述患有未经控制的非胰岛素依赖型糖尿病。
该患者在我科住院，从左侧上颌牙槽嵴取活检样本显示存在非活性骨质、坏死的纤维结缔组织、异物以及宽展、扁平、宽角度分枝的菌丝，并伴有血栓，提示为毛霉菌感染。实验室检查结果显示：血红蛋白12.5 g/dL（正常值：12-16 g/dL），白细胞计数12,700 cells/cu.mm（正常值：4,500-11,000 cells/cu.mm），中性粒细胞占比78%（正常值：55%-70%），淋巴细胞占比19%（正常值：20%-40%），嗜酸性粒细胞占比2%（正常值：1%-4%），单核细胞占比1%（正常值：2%-8%），血小板计数30万cells/cu.mm（正常值：15-45万cells/cu.mm），血清尿素53 mg/dL（正常值：5-20 mg/dL），血清肌酐1.2 mg/dL（正常值：0.8-1.3 mg/dL），血清谷草转氨酶（SGOT）12 IU/L（正常值：5-40 IU/L），糖化血红蛋白（HbA1c）14.4%（正常值：4%-5.6%）。
面部和脑部MRI显示，左上颌、左侧鼻骨后部、左侧翼腭窝、蝶骨大翼和左侧颞骨出现溶骨性和破坏性病灶，同时左侧咽旁间隙有较大病灶向颅底扩散，同时左侧颞叶前部有一周边强化灶伴周围水肿，提示可能存在颅内侵犯。面部CT显示左侧上颌窦消失以及左侧面部肿胀（图1）。
图1
术前面部CT显示左侧面部肿胀以及左侧上颌窦消失。
综合临床和影像学资料，提示为早期鼻-眶-颅毛霉菌病表现。在确诊后的四到五天内，患者被收治入院，由医生对其血糖进行控制。在全身麻醉下进行了功能性内窥镜鼻窦手术，包括切除部分上颌骨、完全刮除上颌窦腔内容物以及彻底清创。随后给患者以1 mg/kg/day的剂量通过静脉滴注两性霉素B，溶于5%葡萄糖溶液100毫升中，持续一至两小时，连续用药14天，并每日监测肾功能和电解质水平。14天后，患者总体状况改善出院，伤口健康肉芽组织生长良好并在14天内顺利愈合（图2）。
图2
14天时的口内视图显示健康的粘膜和坏死的牙槽骨。
治疗14天后，面部肿胀消退，外鼻窦出现良好肉芽组织（图3）。
图3
患者的术后临床特征图片显示面部肿胀消退，左眼外眦附近口外窦肉芽形成。
三个月后的面部骨骼CT复查显示，左侧上颌骨、硬腭、鼻骨后部、左侧颧骨、左侧眼眶、左侧蝶骨以及双侧翼突和斜坡出现溶骨性改变，所有鼻旁窦和鼻腔均有轻度至中度增厚，左侧窦口鼻道复合体闭塞，双侧鼻甲肥大（图4）。
图4
术后三个月随访的CT检查结果显示，经治疗后窦腔闭塞性病变已得到解决。
讨论
考虑到拔牙可能导致严重且潜在致命的并发症，我们报告了一例糖尿病患者拔牙后伤口不愈合并发展为毛霉菌病的病例。约50%的毛霉菌感染病例中，糖尿病是诱发因素，这可能是由于葡萄糖供应增加、局部pH降低、血液灌流持续减少，从而导致血清对病原体的抑制活性下降以及某些宿主受体表达增强，进而促进人类上皮细胞的异常吞噬作用和细胞介导的免疫异常。
病原微生物的入侵部位决定了毛霉菌病的临床表现及其涉及的器官系统。由Paltauf在1885年首次报道的鼻-颅脑毛霉菌病可影响多个器官，包括鼻腔、副鼻窦、眼眶和中枢神经系统。鼻-颅脑定位是最常见的形式，约占毛霉菌病的40%-49%，其他形式还包括皮肤、胃肠道、肺部和播散性毛霉菌病。口腔毛霉菌病通常由吸入孢子或直接污染口腔开放性伤口引起。已有文献报道了影响糖尿病等免疫功能低下的患者的口腔毛霉菌病，但拔牙后发生的病例相对罕见。
鼻-颅脑毛霉菌病的临床表现并不具有特异性，常伴有不同程度的头痛、发热、鼻漏、眼眶-面部蜂窝织炎、眼部和神经损伤等症状。在眼眶-鼻部区域、腭部或口腔底部出现坏死性溃疡样病变时应考虑本病的诊断。此病症的功能预后和生存率都很严峻，死亡率高达80%。疾病的进展关键取决于能否尽早采取有效治疗措施。尽管有时能及时采取行动，但仍有关于死亡和不良后遗症（如偏瘫或腭瘘）的报道。
在常规口腔颌面外科实践中，口腔内暴露的骨质在临床上常被诊断为骨髓炎，但基于微生物学和组织病理学检查结果可能呈现不同图像。这种情况可能由细菌性骨髓炎、带状疱疹、创伤、医源性感染或真菌感染（如毛霉菌病或曲霉菌病）引起。因此，临床怀疑需通过组织病理学检查来确认。虽然MRI被视为许多临床条件的理想诊断工具，但在显示骨破坏方面，CT扫描被认为优于MRI，而且CT扫描更具成本效益。放射学上，上颌窦腔浑浊是毛霉菌病的经典特征。对于此类病例，通过对上颌骨和眼眶进行CT扫描，可以观察到膜性或骨膜增厚以及骨质破坏。
治疗方案主要包括系统性使用两性霉素B、局部冲洗，结合坏死组织的手术清创以及控制糖尿病水平。
结论
我们推断，快速诊断对于治疗计划至关重要，抗真菌治疗能够促进康复速度。糖尿病是最常见的风险因素，其他风险因素包括已存在恶性肿瘤的免疫功能低下的患者和接受骨髓移植的患者。大多数糖尿病患者会遭受涉及鼻窦的毛霉菌病，表现为鼻-颅脑毛霉菌病的形式，既影响鼻窦又累及眼眶，并可能与大脑相通。过去，鼻-颅脑类型的毛霉菌病死亡率为88%，但近年来根据具体情况，鼻-颅脑毛霉菌病的存活率平均在21%-73%之间。脂质体两性霉素B是首选药物。当手术疗法与抗真菌疗法结合，并同时平衡糖尿病患者的血糖水平时，约70%的患者预后更佳。
尽管拔牙后发生毛霉菌病的几率极低，但一旦发生，可能会导致显著的发病率和死亡率。
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作者：Rajashri R,Muthusekhar M.R.,Santhosh P Kumar
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7489795/
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