第三磨牙拔除术目前仍是口腔颌面外科医生最常见的手术之一。该手术操作时的主要风险之一是下牙槽神经（IAN）损伤。我们发现了一例不寻常的解剖变异的病例，其中下牙槽神经外露。该病例重申术前需要进行适当的放射学评估，以确定下牙槽神经与第三磨牙的解剖关系。在这种情况下，需要改变方法来保护下牙槽神经。该病例符合外科手术病例报告规范（SCARE标准）。
案例介绍
患者，男，50岁，体健，因右下第三磨牙区域长期存在窦道而就诊，伴有间歇性疼痛、肿胀和分泌物。全景片显示牙齿水平阻生并伴有囊性病变。全景片上还观察到下牙槽神经管的偏移和狭窄，提示与下牙槽神经非常接近。进行了CBCT以进一步评估神经的位置和走向。这显示神经可在颊侧皮质骨内沿着一个有皮质骨包绕的通道横向和向上走行（见图1，图2）。除了前述的囊性病变外，放射科医师未报告其他不良特征。
图1
CT横断面显示下牙槽神经从下颌骨中穿出
图2
CT冠状面显示下牙槽神经位于囊性病变的上方和颊侧
图3 （图片已做视觉处理）
下牙槽神经外露
在手术过程中，在进行翻瓣以暴露第三磨牙时，遇到了一些阻力。仔细检查发现一根与骨膜瓣粘连的绳索状结构。将该结构从骨膜瓣上轻轻分离下来，并近距离仔细检查后，确认该结构为下牙槽神经。它被取出时没有任何骨组织覆盖，在距离口腔皮质骨外侧1.5cm的位置穿过（见图3），然后重新进入下颌骨。
图4 （图片已做视觉处理）
下牙槽神经被提起，显露出骨板上的凹槽
在这一阶段，对CT图像的进一步检查，确认下颌神经从颊侧骨板穿出，在神经和囊肿之间有正常骨存在，下颌神经在一个开放的通道内游离（见图4）。
这个放射学的发现在临床上得到了再次证实，因为在摘除囊肿后仍然存在坚实的骨质，对左侧下颌神经的放射学检查显示正常的解剖结构。为了保护下颌神经，进行了牙冠切除术，然后缝合皮瓣关闭术区。
术后3个月复查，未显示下牙槽神经分布区域有任何感觉异常。复查的全景片显示骨愈合良好，剩余牙根位置稳定。组织病理学特征与牙源性囊肿相符，因为标本显示囊壁存在慢性炎症浸润，局部被炎性鳞状上皮覆盖。
讨论
关于下牙槽神经的走向，已经有很多解剖学研究，近年来还有影像学研究。在大多数情况下，下颌神经位于阻生第三磨牙的下方。神经与牙齿的位置关系变化常局限在颊舌向。Maegawa等人发现，74%的下颌神经在下颌第三磨牙下方和舌侧运行。如本例所示，下颌神经在第三磨牙上部和颊侧的位置非常罕见。我们认为这是第一个具有临床和放射学关联的外露下颌神经的报告（图2、图3）。目前文献中没有关于这种变化发生率的信息。有些人可能会争辩说，我们的发现是由于囊肿而不是真正的解剖变异。然而，考虑到没有骨扩张或下颌轮廓的变化，我们认为这种变异更可能是解剖性的，而不是病理性的。囊肿和神经之间有完整的骨板进一步支持我们的假设。我们知道牙源性囊肿可以使下颌神经管发生位移。然而，尽管18.1%的牙源性囊肿是含牙囊肿，但下颌神经的外露没有被报告为这些病变的发现。因此，在可能性的平衡中，我们认为在这种情况下看到的神经外露确实是由于解剖变异而不是病理结果。
总结
下颌神经永久性损伤的发生率从0.35%到8.4%不等。尽管是一种罕见的并发症，但神经损伤对患者来说可能是一个重大的影响。及时准确地在术前将神经可视化对于安全的临床实践至关重要，并降低了不必要的诉讼风险。尽管全景片一直被用来预测下颌神经与下颌第三磨牙的位置关系，但受限于它不能进行三维评估下颌神经管的位置。CBCT已经被证明在显示神经和牙齿的位置关系方面具有更好的灵敏度和特异性。它使外科医生能够设计手术方案，以最小化风险提供更安全的服务。在这个病例中，CT提供了关于神经的接近程度和外露的至关重要信息，导致了手术术式的修改。如果没有这些至关重要的信息，翻瓣可能会导致下颌神经损伤。作者建议使用锥形束CT来评估普通X光片上显示有不良特征的第三磨牙。
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作者：David McAnerney, Shadi Basyuni，Vijay Santhanam
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288323/
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