原标题：Clinical negligence or endodontic mishaps: A surgeons dilemma
根管治疗的核心目标在于利用惰性、生物相容且尺寸稳定的填充材料，实现对根管系统的严密封闭。理想的封闭要求填充材料和根管器械活动范围严格限制在根管内部，避免侵入根尖周组织或其他邻接结构（参考Poveda等人，2006的研究）。一旦填充材料、断裂的器械或是根管中的牙胶超出了根尖区域，它们将在周围结缔组织中触发异物反应（Kafas等人，2009的研究证实）。人体的免疫系统对此类异物的典型反应是尝试将其吸收，或者更普遍的是，形成一个纤维囊将其隔离。
文献中大量记录了因根管填充材料过度延展而引发的各种致残并发症，涉及牙槽骨、神经血管结构乃至上颌窦。其中，神经并发症作为可能带来的严重后果之一，构成了一个不容忽视的医疗问题。因此，在根管治疗过程中，制定审慎的预防策略以避免这类损伤，并在必要时采取负责任的系统化管理措施应对治疗过程中可能出现的伤害，显得尤为重要。本文将特别聚焦于如何在根管治疗的关键阶段，有效防止封闭失误的发生。根管治疗中的任何失误或程序上的意外，都是治疗中亟待避免的不利情况，而准确识别这些事件，乃是妥善处理的第一步。
这些失误通常能够通过放射影像检查或临床检查得以揭示。
针对不同类型的程序事故及其严重程度，可采用多种途径进行修正。
根管治疗中常见的失误大致可分为四类：(a) 与进入通道相关的失误，(b) 涉及器械操作的失误，(c) 封闭过程中的失误，以及(d) 各种其他非特定性的失误。
病例报告
患者，男，30岁，前来位于勒克瑙CSM医科大学牙科学院的保守牙科与根管治疗科就诊，主诉为持续的眶下区域疼痛、沉重感以及脓液排出。他的既往病史并不显著，但牙科历史显示，一年前，由于外伤，他的左侧上颌侧切牙和尖牙发生折断。于外院接受了根管治疗，但治疗后患者并非完全无症状。大约10个月后，他开始出现左上前部区域的肿胀、疼痛并伴有脓液排出。后于外院拔除了这两颗牙齿，然而脓液排出依然存在，且疼痛持续，对抗生素和止痛药多次疗程均无明显效果。
口腔内检查显示，与左侧上颌侧切牙和尖牙区域有关联的瘘管，且牙槽窝未愈合。口腔外检查则显示出左侧上颌侧切牙和尖牙区域轻微的肿胀。X光片显示在左上前部眶下区域靠近鼻底处有异物（牙胶）[图1]。进行了常规血液检查，并计划进行外科干预以移除异物。通过掀起黏膜骨膜瓣并清创去除肉芽组织[图2]。在骨头中可见异物，小心翼翼地考虑到鼻底的情况将其取出[图3]。确认该物体为40号牙胶尖[图4]。清理了空腔后，重新定位并缝合了瓣膜。一周后，拆除了缝线，患者完全无症状，且牙槽窝也在愈合过程中[图5]。
图1
X线片显示与#22和#23相关的异物
图2
显示手术过程的照片
图3
照片显示找到了牙胶尖
图4
取出的牙胶尖
图5
术后X线片
这一病例强调了根管治疗中正确操作的重要性，以及当出现并发症时，及时的诊断和恰当的外科介入对于患者恢复健康至关重要。
讨论
根管治疗中最常见的医源性并发症之一是根管过度充填，这对根管治疗牙齿的预后有负面影响（Brkic等; 2009年）。超过一半的过度填充的牙齿在适当的牙髓治疗后愈合令人满意，但如果任何神经损伤或软组织或窦隙中存在阻塞材料，则需要手术方法（Brkic等人; 2009年）。根管充填过度有时会导致严重的并发症。牙髓病病因可影响上颌窦，其包括根尖周感染延伸到窦中、引入牙髓器械以及超出后牙的根尖接近窦的材料（Hauman等人，2002年）。
Nimigeen等人的研究提出了上颌后牙牙髓治疗过程中遇到的各种问题。对125例牙源性慢性鼻窦炎进行回顾性分析。
在上述案例中，从根管的根尖孔过度延伸的充填材料确实损害了根尖周组织，这与该区域正常骨密度的放射学检查结果一致。左上侧切牙和犬牙根管的过度填充是相应部位慢性炎症的起因。
窦腔的神经分布对于诊断至关重要。神经供应来自三叉神经的上颌分支，其分支来自于后部、中部和前上部。过度填充的根管材料以及牙源性感染对确定窦腔疼痛的差异诊断有影响。充填材料的严重过度延伸通常表明技术上的错误。然而，只要过度延伸没有接触到重要的结构，如下牙槽神经或窦腔，并且根尖端在三维空间中充分填充，永久性损害的潜在可能性较小，除非充填材料含有多聚甲醛。
另一方面，根管充填材料的过度延伸如果触及下牙槽神经或最初用器械穿透根尖造成事故，可能会带来严重且可能是永久性的后果。
在大多数情况下，根充糊剂挤出对根尖周组织的刺激是暂时的，随后多余的材料被再吸收，导致在几个月内完全愈合。这种现象可能被认为是一种预期的并发症，有时甚至被许多牙医视为成功完成干预的标志。文献中关于糊剂超出顶点存在显著争议。一些作者，其中包括Schilder（1967），反驳了根尖以外糊剂的存在有利于根尖周病变愈合的假设，保持其良性性质。他声称，必须避免挤出超过根尖孔，这完全是为了在闭塞阶段给患者造成潜在的不适。
其他作者在使用SEM（扫描电子显微镜）进行体外研究后报告了常用骨水泥和牙胶的显著细胞毒性。这种细胞毒性可诱发根周炎症或牙周膜坏死，因此应尽可能避免过度填充，因为它可能导致短期治疗失败或长期不良预后。
实际上，根管治疗牙齿过度充填的预后取决于根周组织对根管充填材料的反应，这是材料与宿主防御之间复杂且有时不可预测的相互作用的结果。
根据美国牙科协会，超出放射学根尖2毫米以上的充填被视为技术错误，归咎于过度器械操作、测量不当或缺乏根尖止点。然而，后者很难获得，因为存在由炎症过程或特别宽的根尖引起的吸收根。“在充填阶段，热牙胶的垂直冷凝提供了更高的侧管和副管闭合的可能性。然而，与此同时，热牙胶垂直加压技术也会导致充填材料被挤出到根周组织中的风险更大。该材料，通常是糊剂，作为润滑剂，因为它有助于在压实阶段主要封闭材料（芯）的进展。此外，它还有助于填充侧管和副管，否则这些侧管和副管不可能用单个牙胶尖填充。此外，它改善了对差异和不规则性的适应性，即使在正确成形后，这些差异和不规则性也可能在根管壁上持续存在。根管治疗牙齿的预后取决于根周组织对根管充填材料的反应，而根管充填材料本身就是材料与宿主防御之间复杂且有时不可预测的相互作用的结果。
过度器械操作尤其可能将根管内的感染物质推挤到根尖以外，干扰或阻碍根尖周组织的愈合过程。超出根尖的牙胶尖已经显示出牙胶尖上有“生物膜”的存在。这种“生物膜”允许细菌不受干扰地生长，使它们对宿主的防御特别抵抗，并可能对异物反应负责。因此，过度填充的后果可能是细菌运输到根尖以外导致的感染性根尖周牙周炎、不完全清洁、异物反应，以及可归因于刺激性刺激的疼痛症状，即使放射学上没有证据。
一些元分析已认识到，随着时间的推移，当牙胶超出根尖0-1毫米时，根管充填的效果最佳，相反，当考虑大于1毫米（高于或低于根尖）的测量值时，结果则不那么有利。
最终，根管治疗牙齿的预后依赖于根尖周组织对根管充填材料的反应，这是材料与宿主防御之间复杂且有时难以预测的相互作用的结果。
结论
了解牙-窦关系以及操作者的技能在预防窦腔事故方面尤为重要。考虑了上颌窦在常规和手术根管治疗中的解剖学和临床意义。机械和化学因素可能促成了这些医源性并发症的发展。临床医生应当意识到，根管器械和填充材料（无论是固体还是液体）可能被扩展到足以导致窦腔并发症的程度，例如上颌窦炎，这是因为上颌后牙的根尖与窦底膜接近所致。
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作者：Rakesh Kumar Yadav, Sharad Chand, Promila Verma, Anil Chandra, Aseem Prakash Tikku, Kulwinder Kaur Wadhwani
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3513819/
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