原标题：Airway emergency after dental extraction
拔牙后危及生命的呼吸道急症和无法控制的出血很少发生。不正确地使用拔牙器械可能会导致意外的创伤事件，导致周围软组织的穿透性或钝性创伤和血管损伤。下面的病例强调了重视与上颌拔牙相关的血管并发症和识别受威胁气道的临床体征的重要性。
病例报告
患者，男，61岁，无明显病史，因吞咽困难到急诊科就诊。患者无法忍受分泌物，也无法完整说话，坐姿前倾。患者早先于外院拔除了左上第一磨牙，手术过程中器械意外滑脱到腭部。患者报告说，在回家一小时内出现严重喷射型呕吐。立即返回牙医处后，牙医采取了局部止血措施，出血减少，但左侧腭部肿胀加剧。在急诊室，患者发热至38.3℃，血压180/100，呼吸急促至每分钟28次。检查显示，上腭有一个大血肿，无活动性动脉出血，中线悬雍垂移位。由于气道受威胁和血肿破裂的风险，决定立即转往手术室进行手术干预。对患者进行了清醒经鼻气管插管，并放置了扁桃体牵开器以获得视野（图1）。
图1
鼻插管，同时使用戴维氏开口器，显示左侧腭部扩张性血肿越过中线
麻醉下检查发现左侧腭部血肿阻塞口咽，并向内侧和下方延伸至舌根部。抬起一个大的腭瓣以获得通路，发现有明显的动脉出血。通过在左侧软腭上的弧形粘膜切口对血肿主体进行减压，进一步改善了可见性。血肿的减小使得可以进一步抬起上腭瓣，并识别和结扎左侧腭大动脉（GPA）。通过双极电凝和应用可吸收止血材料完成了止血。术后，患者保持插管状态，被送入重症监护室，并给予静脉地塞米松8mg。患者血肿明显缩小，术后24小时成功拔管，并在48小时后出院回家。术后第10天的门诊复查显示无主观或功能障碍（图2），进一步恢复顺利。
图2
术后第2天（左）和第10天（右），显著改善。
讨论
现代牙科使用的牙挺具有极其锋利的尖端，可以插入牙根表面和牙槽骨之间。该器械可以作为楔子使用，通过尖端力量切断牙周膜，使周围牙槽骨横向扩张，并将牙齿向冠方移动。手术期间发生的医源性软组织和血管损伤通常是自限性的，并可通过局部止血措施解决。在一项关于 161 例上颌第三磨牙拔除术后并发症的研究中，围手术期没有出现血肿或出血的病例，而另一项研究则指出有0.16%的病例出现了出血。
上颌腭部的血供由复杂的动脉分支吻合网络组成，主要由源自颈外动脉的上颌动脉、面动脉和咽升动脉供应。上颌动脉在穿过翼腭窝时发出腭降动脉，成为其各自孔中的腭大动脉（GPA）和腭小动脉（LPA）的终末分支。腭大动脉从位于硬腭上的上颌骨牙槽突和腭骨水平板之间的第二和第三上颌磨牙附近（距骨嵴约3毫米，距咬合平面18-20毫米）的腭大孔处通过。一项系统回顾性研究调查了5768个半侧上颌骨，结合尸体解剖和放射影像学数据发现，腭大动脉到上颌第一和第二磨牙釉牙骨质界处的距离分别为13.0+/−2.4 mm和13.9+/−1.0 mm。额外的供血由上颌动脉的蝶腭动脉和上牙槽后动脉（PSAA）、面动脉的腭升动脉、咽升动脉的腭支提供。软腭的动脉供应主要由腭升动脉的前支和后支提供。
假性动脉瘤是一种血管外血肿，由于钝性或穿透性创伤而形成，仅由动脉外膜包裹。血肿的形成是由于动脉持续外渗和周围血管组织逐渐扩张。它们与真性动脉瘤不同，真性动脉瘤由动脉壁的所有三层包裹，因此更容易破裂。计算机断层扫描血管造影术可用于准确评估动脉瘤的真实大小，并对所需的治疗进行临床分类。假性动脉瘤可以通过开放性手术结扎或使用各种药物（如明胶海绵、铂弹簧圈或聚乙烯醇颗粒）进行经皮腔内动脉栓塞来治疗。由于该患者的气道受到威胁以及假性动脉瘤有自发破裂的风险，无法完成诊断性成像。据我们所知，这是首例报道的涉及拔牙后腭大动脉的创伤性假性动脉瘤病例。迄今为止，共有16例拔牙后假性动脉瘤并发症的报道，其中6例涉及上颌牙齿。除1例外，所有病例均采用动脉栓塞治疗。从拔牙到栓塞的时间从5小时到5周不等，这为临床紧急情况提供了一些指导。然而，治疗的最关键部分是识别气道受到威胁和即将发生的假性动脉瘤破裂。诸如呼吸急促、吞咽困难、呼吸困难和不能忍受口腔分泌物等红色警示症状应促使临床医生考虑气道受威胁。
手术拔牙后出现危及生命的气道紧急情况和严重动脉出血等并发症在牙科诊疗中极为罕见。当常规局部止血措施无效时，应及早寻求医疗帮助。这个案例显示了识别急性血管损伤和气道受威胁的临床体征的重要性。
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作者：Dong Tony Cheng,Thomas Young, Paul Mercedes Kim, Dimitrios Nikolarakos
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9989123/
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