印度牙医在尝试一种很新的活髓切断术

原标题：Human amniotic membrane as therapeutic agent in pulpotomy of permanent molars

多年来，可逆性和不可逆性炎症牙髓的治疗一直存在争议。对于可逆性炎症牙髓的处理，活髓治疗在高度共识下被广泛接受。然而，即便在保守牙科领域取得了多年进展，对于不可逆性炎症牙髓而言，最被接受的治疗方法仍然是根管治疗（RCT）。在进行根管治疗前，牙髓切除术通常作为成熟恒牙暴露牙髓的紧急处理手段。然而，反对观点认为，每次受到伤害的牙髓不应总是被彻底清除。最好的根管填充物是健康的牙髓组织。一项元分析报告了现有文献中，永久牙齿不可逆性牙髓炎进行牙髓切除术后的长期成功率。这挑战了牙髓切除术在不可逆性牙髓炎牙齿中禁忌的说法，以及根管治疗是唯一选择的观点。牙髓切除术是一种对牙齿暴露牙髓实施的活髓治疗，旨在保持其活力、功能并使其无症状。该程序基于一种概念，即通过手术移除假定发炎的冠部牙髓，同时用合适的材料在根管口处保护剩余的根部牙髓。这种材料保护牙髓，促进愈合并防止进一步的伤害。完全冠部牙髓切除术在治疗有闭合根尖的龋齿性恒牙的活髓暴露方面具有高成功率。多种材料已被用作牙髓切除剂，其中最古老且一度被视为金标准的是福尔马林。然而，由于其争议性的特性，福尔马林至今仍是最具争议的牙科使用材料。其他材料如三氧化矿物聚合物（MTA）、硫酸铁、氢氧化钙、MTA加富含血小板纤维蛋白（PRF）、MTA加三联抗生素糊剂等也被广泛研究作为牙髓切除剂。然而，由于它们的人工合成来源，所有这些材料在牙齿上都伴随着并发症和不良影响。因此，生物衍生的天然牙髓切除剂可能为治疗不可逆性牙髓炎的永久牙齿提供更好的替代方案。

人类羊膜（AM）位于胎儿胎盘的内侧，界定充满液体的羊膜腔。它由三层组织学结构组成：上皮层、基底膜和无血管间质层。尽管AM无血管，但它具有多种代谢功能，负责水和可溶性物质的运输，生产生物活性因子，如生长因子、细胞因子和血管活性肽。从废弃胎盘中提取的AM已在医学专业领域使用很长时间。戴维斯等人于1910年首次报道了其在皮肤移植中的应用。萨贝拉是第一个展示AM用于烧伤管理临床案例的人。自那以后，眼科、耳鼻喉科（ENT）、整形外科和牙科等领域大量发现了AM的用途。AM在根管治疗中的应用相对较新，因此相关文献不多。有报道成功地使用AM在非活髓未成熟牙齿中进行再生性根管治疗的案例。文献还报道了使用AM作为屏障膜管理预后不佳的牙周病变。AM在牙科手术中的应用得益于其各种有益性质。AM具有抗炎、抗菌、抗病毒和抗肿瘤性质，还可以在应用时减轻疼痛。羊膜衍生细胞的多能性和形成支架的能力有助于再生。此外，它较少涉及伦理问题，使其成为非常方便的材料。人类AM作为异体移植“免疫学特权”，因为它缺乏免疫标志物。它来自在-60°C真空下冷冻干燥48小时的胎盘。为了灭菌，在批次型钴-60辐射器中使用2.5兆拉德的辐射。这种膜易于获得，保质期长，应用技术简单。

AM在各种牙周和颌面手术中的应用已得到广泛研究。然而，关于其在根管治疗领域使用的研究所剩无几。到目前为止，没有关于使用AM作为永久牙齿牙髓切除剂的研究。因此，本病例报告旨在利用人类AM的有益性质，将其作为牙髓切除剂，用于管理具有不可逆性牙髓炎的龋齿性恒牙。

病例报告

患者，女，22岁，既往病史无特殊，主诉下颌疼痛和敏感1个月。临床检查发现她右下恒磨牙有一个中等大小的深龋暴露（图1A）。过去一个月里，她在摄入冷饮时有轻微至中度的疼痛史，既往无任何疼痛或肿胀史。 与受累牙齿相关的窦道或牙槽骨肿胀也未见。叩诊疼痛反应为阴性。热测试显示在加热和冷刺激下有持续性疼痛。电活力测试结果表明，受累牙齿的反应比对侧健康成熟的恒牙要强烈。随后对受累区域进行了放射线检查，结果显示疑似牙齿的冠部存在大面积透射阴影，接近牙髓。根尖周围区域看起来健康，没有根尖透射阴影，且骨骼结构良好。牙周膜间隙和硬板层表现正常（图2A）。在完成全面的临床和放射线检查后，我们对受累牙齿做出了不可逆性牙髓炎的诊断。在获得患者的同意后，计划使用人类羊膜（AM）作为治疗剂进行完全冠部牙髓切除术。

图1

(F) 46牙的术后照片。

图2

(F) 术后十八个月的随访X光片。

通过使用含1:80,000肾上腺素的2%利多卡因进行麻醉。在橡皮障隔离下，使用高速手机预备窝洞。使用无菌刮匙去除冠部牙髓组织直到根管口。通过轻轻施加浸有无菌生理盐水的棉球并保持5分钟来止住根管残端的出血。用生理盐水冲洗髓腔以清除任何残留的牙髓碎片。从印度孟买塔塔纪念医院的组织库获取AM。使用高压蒸汽灭菌的手术剪将新鲜冷冻干燥的AM剪成一小片，并在生理盐水中浸泡1分钟进行激活（图1D）。然后轻轻地将其放置在牙髓底部以形成均匀的一层（2-3毫米）（图1E）。注意覆盖所有根管口，避免让膜粘附在洞壁上。在膜上放置通用修复玻璃离子水门汀（GC），并使用Cavit-G（3M ESPE）进行临时充填（图1F）。术后指示患者半小时内避免进食或饮水，24小时内避免用患侧咀嚼。如果出现疼痛，可按需服用止痛药（对乙酰氨基酚）。一周后，使用光固化复合树脂（Brilliant-NG；Coltene）进行永久充填。术后1个月、3个月、9个月和18个月对患者进行随访，并要求其报告任何出现的不适或症状。

后续

患者在活髓切断术后一天通过电话报告轻度冷热敏感。在接下来的一周里，它逐渐消退。在1、3、9和18个月随访时，牙齿完全无症状（图2C-F），牙齿的敏感性测试与对照牙齿相似。放射学检查显示牙周膜间隙正常，骨小梁形态接近正常（图2）。

讨论

从根管中摘除牙髓并用生物惰性材料填充会导致牙齿生物力学特性的不可避免变化。根管治疗后失去活力会从三个主要层面改变牙齿——成分、牙本质结构和牙齿宏观结构。这些变化具有多种临床意义，例如牙齿脆性增加、对基质的粘附力降低以及修复体稳定性减少。此外，无论医生经验如何，根管系统的复杂性始终构成挑战。鉴于上述论点，尝试根管治疗的风险收益比应始终被考虑。由于根部牙髓通常不受感染，将其摘除是为了避免根管系统进一步感染。因此，有时可以将根管治疗归类为“预防性”。作为保守牙医，应当尽可能地保留牙齿的活力。

Çalişkan通过牙髓切除术成功治疗了发炎的恒牙。使用各种牙髓切除药物也会带来不可避免的缺点。其中一些药物极具争议，如福尔马林。根据Chen等人的研究，几乎所有的牙髓切除剂都有某些不良影响，如钙化变性、变色、外部或内部吸收。在本研究中，我们认识到目前所有使用的药剂都是合成材料。因此，我们寻找自然衍生（自体移植/同种异体移植）的牙髓切除剂。

虽然关于在根管治疗过程中使用AM的报道很少，但已有成功的案例。Prasad等人进行了一项比较AM和福尔马林作为乳磨牙牙髓切除剂的研究。结果显示，AM在临床和放射学上与福尔马林的表现相当。Suresh等人报道了一例使用AM作为新型支架，在非活髓未成熟恒切牙中成功进行的再生性根管治疗。也有报道使用AM在根尖周根管手术后的引导性组织再生中。Chi等人研究了放置AM后根尖骨的愈合情况。5个月后观察到，愈合过程平稳、迅速且广泛。Uppada等人报道了AM与羟基磷灰石、富含血小板纤维蛋白（PRF）在再生性根尖手术中的成功组合。目的是结合膜的再生和伤口愈合特性。

据我们所知，尚未有关于在龋齿性恒牙中使用AM作为牙髓切除剂的病例报告。据说AM与PRF膜相当。PRF已被研究作为与MTA和Biodentine配合使用的牙髓切除剂。尽管取得了成功，但获取PRF需要通过静脉穿刺来采集患者的血液，这可能不会被所有患者接受。PRF的形成需要特殊的离心机和膜成型设备，这使其操作繁琐。在本研究中，没有使用任何辅助材料与羊膜一起，以评估其作为牙髓切除剂的真实能力。冻干膜在应用前通过在生理盐水中浸泡1分钟准备就绪。这种激活使膜恢复到其新鲜分层结构。AM具有抗炎性和优秀的再血管化特性。直接将激活的膜应用于被截断的牙髓上可能促进了剩余根部牙髓的更快愈合和恢复。正如我们的研究所示，牙髓恢复到了未发炎的正常状态。膜形成支架的特性可能刺激了生长因子，进而激活了未分化的牙髓间质细胞。AM易于获取，成本效益高，无需特殊设备，且放置技术简单。伽马射线照射减少了通过膜发生的交叉感染的可能性。然而，使用AM作为牙髓切除剂的一个限制来自于其刺激未分化间质细胞转化为破骨细胞的能力，这可能导致初期的内部吸收，如Prasad等人所报道。然而，从长远来看，成牙本质细胞同样被刺激，这种作用加上羊膜的其他愈合特性，超越了吸收过程，从而实现恢复。然而，遇到吸收的机会据报道非常少。我们的当前病例在任何阶段均未显示内部或外部吸收。AM是一个非常脆弱的膜，因此，有时不熟练的操作也可能成为一个限制。

总之，AM作为一种牙髓切除剂，在本研究中表现出良好的效果，其优点包括抗炎性、促进愈合、易于获取和成本效益高等。然而，使用时也需要注意其潜在的局限性，如可能引起的初期内部吸收和膜本身的脆弱性。未来的研究应进一步探讨AM在牙髓治疗中的应用潜力，并评估其长期效果和安全性。

参考文献

35. Koob TJ, Lim JJ, Massee M, et al.. Properties of dehydrated human amnion/chorion composite grafts: implications for wound repair and soft tissue regeneration. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2014;102:1353–62. 10.1002/jbm.b.33141

作者：Saumya Johri, Promila Verma, Rhythm Bains, Aseem Praksh Tikku

翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）  

声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。

原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8527132/

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