原标题：Long-Term Follow-up of Iatrogenic Implant Endodontitis: A Case Report
骨结合种植牙如今被认为是恢复缺牙的标准治疗方法。尽管长期成功率很高，1,2但为了实现功能和美学效果，必须考虑一些解剖学和患者相关因素。
潜在的种植失败原因包括不充分的手术技术（例如，手术创伤、植入过程中骨灼伤、由于不充分的无菌技术引起的感染）、种植部位的残余感染、过度负荷和种植体周围炎。另一个可能导致种植失败的因素是种植体根尖周炎，定义为由于种植体植入引起的根管治疗失败。3
值得注意的是，需要区分种植体根尖周炎和逆行性种植体周围炎（RPI），后者已被报道为牙种植手术的后遗症。RPI的可能病因包括邻近牙齿的根管感染、种植体放置部位残留细菌、过度加热或骨压缩以及种植体骨切开术过度扩展。4
几乎所有人都认为大多数并发症具有医源性。术前病例准备和充分的手术管理可以降低并发症发生的风险。5然而，在某些情况下，由于局部和患者相关因素，种植体的放置位置并不理想。当种植体放置在自然牙齿之间时，与邻近根部的接近性令人担忧，种植手术过程中的根尖切断可能导致种植失败。
关于骨整合种植体相邻牙齿不可逆牙髓损伤的管理，文献中很少有报道。6–8
本病例报告的目的是展示，对与植入物放置相关的根管并发症进行适当管理可以导致放射学上的骨愈合。
病例报告
患者，男，28岁，于2007年9月被转诊至圣约瑟夫大学牙医学院牙周病科，以评估并进一步治疗他的III类缺牙。病史显示，患者曾患有围产期脑缺氧，导致中度精神障碍。牙科病史显示，患者在咨询前4年已拔除了下颌第二前磨牙和第一磨牙，并自2002年以来一直接受定期（每2个月一次）的支持性牙周治疗。患者的监护人抱怨患者咀嚼能力减弱，尽管提出了可摘局部义齿作为种植手术的替代方案，但由于患者无法忍受义齿，因此未尝试此类治疗。
在种植体植入前给予镇静剂（Lexotanil 1.5 mg，罗氏），并在局部麻醉（Articaine 4%，Ubistesine 3M ESPE）下进行手术。植入了两个常规平台、10毫米长的MK III Br?nemark种植体，以修复患者缺失的下颌右侧第二前磨牙和第一磨牙。在相对狭窄的牙槽嵴上对II型骨进行了钻孔。尽管在下颌神经上方有足够的骨高度（图1a），但由于口腔开口受限和对下颌后部区域的访问受限，只能植入10毫米长的种植体。结果，在第二前磨牙种植体部位，钻孔钻头的过度远中倾斜导致相邻第一前磨牙的根尖神经断裂（图1b）。术后指导以及以下处方：每天2克全身阿莫西林，持续10天；每8小时600毫克布洛芬，持续4天；根据需要每6至8小时1克对乙酰氨基酚用于止痛；每天两次使用0.12%氯己定二葡萄糖酸盐漱口水，持续2周。
图1
(a) 种植手术前拍摄的初始X光片。注意下颌右侧第二前磨牙和第一磨牙的拔牙部位存在碎片，以及下颌神经的水平。
(b) 种植体植入后拍摄的X光片，显示第一前磨牙的根尖神经横断。
1周后，第一前磨牙对冷测试反应阴性，表明牙髓坏死。患者被转诊进行根管治疗，2周后进行，当时在根尖区域检测到透光性。
然而，在术后2个月，第一磨牙部位的种植体出现松动和脓液渗出。由于这种早期失败，将其取出，并用手动清创并用抗菌溶液（0.12%氯己定二葡萄糖酸盐漱口水）清洁。在第二前磨牙部位的种植体上也进行了第二阶段手术（图2a）。经过3个月的愈合期，在刮治部位（第一磨牙部位）旁边植入了另一个常规平台、10毫米长的MK III Br?nemark种植体，以替换失败的种植体（图2b）。
图2
(a) 术后2个月拍摄的X光片。注意下颌右侧第一磨牙部位植入的种植体周围有透光区，表明缺乏骨整合。
(b) 植入种植体以修复缺失的第一磨牙。在第一前磨牙的根尖处可见持续的透光区。
3个月后，患者接受了最终的固定修复。18个月后的随访X光片（图3）显示第一前磨牙根尖的骨骼完全放射学愈合。
图3
18个月后的随访X光片显示下颌右侧第一前磨牙根尖处的病变完全愈合。
术后2年，患者仍在接受双月维护计划，佩戴义齿后没有报告不适。术后4年，进行了锥形束计算机断层扫描，以确保愈合得以维持并排除任何病理状况（图4）。
图4
CT扫描体积数据。注意下颌右侧第一前磨牙的根尖神经横断。(a) 横断面图像。(b) 体积3D表示。
9年后，结果仍然稳定，没有放射学病征，也没有报告临床不适（图5）。
图5
9年后的随访X光片显示种植体周围骨质稳定，种植体和下颌右侧第一前磨牙周围均无病理性变化。
讨论
这里介绍的病例报告显示了通过根管治疗成功治疗了一例种植体根尖周炎，同时保留了种植体和牙齿。在口腔手术中，患者的依从性至关重要。由于操作不当或患者合作不足，可能会出现医源性并发症。Nocini等人11报道了在将种植体植入翼突过程中，由于意外闭口导致种植体和支架移位至颞下窝。在本报告中，有限的外科手术入路、异常的患者运动和严重的开口限制导致在第二前磨牙种植部位种植钻头远端化，从而导致相邻第一前磨牙的根尖横断。在这种情况下，强烈建议口腔外科医生考虑使用牙科开口器或在全身麻醉下进行手术。
1998年，Sussman12提出了两种相邻牙齿和种植体放置在一起时的共同病变途径。途径1是种植体插入导致邻近牙齿失活（例如，由于距离不足，切断牙髓血液供应，或钻孔过程中骨过热），从而导致根尖周病变，进而可能影响骨整合种植体。途径2是邻近失活牙齿的根尖周病变污染种植体。途径1和2今天也分别被称为种植体根尖周炎（I-E）和根尖周炎种植体炎（E-I）。3本报告中的病例对应于Sussman的途径1，即I-E。
很少有报告类似的事故。6-8,13,14 1993年，Sussman和Moss13报道了一个在下颌切牙拔牙窝中放置的种植体，导致相邻侧切牙在2周后出现根尖周病变。尽管进行了根管治疗，感染仍蔓延至种植体，导致其失败。两年后，Margelos和Verdelis6报告了三例类似病例。1997年，Rubenstein和Taylor7报道了一个左下颌第一前磨牙根尖神经横断的10年随访。对相关牙齿进行根管治疗挽救了种植体，并使修复体长期存活。2016年，Chung等人14报告了两例病例，一例为E-I，一例为I-E。作者指出，种植体根尖周炎是由于牙齿与种植体之间的距离不足，从而在种植体植入过程中对根部造成直接（例如，机械或热刺激）或间接（例如，切断牙髓血管供应）创伤所致。
有人推测，如果延迟对相邻牙齿进行根管治疗，潜在的根尖周感染可能会扩散到种植体上，从而导致E-I。因此，种植体的成功可能会受到影响。实际上，一些作者报告了种植体植入被认为导致牙髓坏死，进而导致种植体失败的病例。12,13
有趣的是，患者在种植体植入后立即、愈合期间或第二阶段手术时都没有出现不适迹象；只有在根管治疗前按压时有轻微疼痛。这与先前的报告一致，即神经横断在种植体植入后没有导致急性症状，表现只是轻微、短暂和可逆的。7看来，在种植体植入导致I-E后，患者可能会在手术后立即抱怨疼痛或敏感性增加，但I-E通常是无症状的。15
本报告中的另一个有趣观察是，在第一磨牙部位植入的种植体早期失败（可能是由于种植体部位准备过程中的过热），并在3个月后成功地在相邻部位替换，以及“横断”的第二前磨牙种植体的成功。
一些作者16指出，当种植体尖端接触到相邻根部时，常常会发生逆行性种植体周围炎。由于根管治疗在短时间内进行，迅速消除了任何感染源，因此很难确定本病例是否发生了逆行性种植体周围炎。
放置牙科种植体的目的是恢复功能和美观。尽管文献中报告了高存活率，但在长期研究中，美学和功能并发症是常见的发现。已经提出了几个标准来放射学分析口腔种植体。17,18 大多数研究建议（1）作为放射学成功标准的种植体周围无透光区，以及（2）有限的边缘骨重塑（加载后第一年≤2毫米）。19 从临床角度来看，一个具有可接受的美观外观且没有疼痛和无健康袋探测深度的功能性种植体被认为是成功的。在本病例中，作者报告了患者9年的病史，大多数人会认为这是一个明显的失败，但随着时间的推移，它变成了一个功能性修复。如果没有对横断根部的早期根管治疗，这种长期修复的存活是不可能实现的，这导致了18个月后放射学骨病变的完全愈合。
结论
由于种植体植入不当而对相邻牙齿造成的损害可能会对相关牙齿产生不利影响，并可能增加种植体失败的风险。但是，通过早期的根管治疗和严格的随访常规，可以建立放射学骨愈合和稳定的长期结果。早期移除种植体或拔除相关牙齿并不是必须的，如果病例得到适当管理，可以获得成功的康复。
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作者：Johnny Nohra, Abdel Rahman Kassir, Nadim Mokbel, Nada Naaman
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://doi.org/10.11607/prd.3517
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