原标题：Inferior alveolar nerve laceration after implant site preparation: A case report
下牙槽神经损伤是种植手术最严重的并发症之一，发病率从0%到40%不等。这种损伤可能发生在植入位点备洞过程中或植体旋入过程中。下牙槽神经是一根敏感的神经，它是下颌神经的一个分支，而下颌神经本身又是三叉神经的第三分支。下牙槽神经在颞肌外侧肌肉后面行走，然后进入下颌孔，在其穿过下颌管的过程中，它为下颌后牙（磨牙和前磨牙）供血。其终末分支为颏神经。通过颏孔从下颌骨中穿出（供应颏部和下唇的感觉分支），以及切牙支，进入下颌管并支配下颌尖牙和切牙，形成与对侧切牙神经的吻合。值得注意的是，下牙槽神经并不一定被包围在皮质骨组成的管道中，它也可能被松质骨所包围。
根据Seddon的分类，神经损伤分为三种类型：神经失用、轴突断裂和神经断裂。神经失用是最轻微的神经损伤形式，通常是由于神经受到压迫，并伴有完全感觉恢复；轴突断裂是一种更严重的神经损伤：在这种情况下，轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复；神经断裂是最严重的一种病变：不仅轴突，而且包绕它的结缔组织也失去了连续性，使再生变得不可能。下牙槽神经损伤只涉及感觉改变，但在某些情况下可能导致明显的运动损伤，因为本体感知敏感性受损；症状从轻微的感觉异常到完全的感觉丧失，可能伴有疼痛和唇部下垂的症状。因此，许多功能，如说话、进食和饮水，都可能受到影响。目前，缺乏种植相关神经损伤的治疗指南，而神经损害很难治疗，在很多情况下现在仍然是无法治愈的。因此，通过对下颌解剖的充分了解、精确的术前影像学分析和正确的手术执行，对于预防神经系统并发症至关重要。本文介绍了1例在46区植入种植体后下牙槽神经撕裂的病例，该患者在出现该并发症后前来我院就诊。
病例介绍
患者，女，71岁。因下颌后牙缺失，拟行种植体支持式固定义齿修复。患者否认全身疾病史，仅患有重度抑郁症。
口内检查显示34、36、44、45、46、47牙缺失，术前全景片显示有足够的骨高度可以用于进行种植牙。为了修复右下颌的牙列缺损，决定在44、45、46牙位植入3颗种植体（图1）。
患者被开具了2g阿莫西林克拉维酸钾于手术前1小时口服，并使用0.2%氯己定漱口液含漱1分钟。使用约3.4ml阿替卡因（含1:100000肾上腺素）进行局部浸润麻醉，切开翻瓣后，准备植入3颗种植体。其中44区域植入1颗直径4mm、长11.5mm的植体，45和46区域各植入1颗直径4mm，长10mm的种植体。种植体为锥形，5级钛，内连接，粗糙表面，经过喷砂及酸蚀处理。
据主治医生及患者所述，在46区域进行种植窝洞预备后，助手没有调节种植机转速，结果种植体以最后一颗钻的速度（1200转/分）被插入下颌管（图2），导致患者立即出现剧烈疼痛。由于在旋入过程中种植体损坏，无法使用种植手机倒转取出，故使用手用螺丝刀取出了种植体（图3和图4）。在移除种植体期间，患者在最终取出种植体时感到疼痛，这是由于神经血管束的一部分包裹在种植体的尖端部分而引起的（图4）。
手术后，患者被开具了阿莫西林克拉维酸钾，每天3次，每次1片，连服6天；维生素B复合物，每日2片，持续1个月；口服地塞米松4mg，前3天每天2片，接下来的3天每天1片。然而，由于不明原因，患者在手术后2周才开始服用药物。手术后的头两周，患者诉说感觉神经麻痹和嘴唇麻木，有流涎现象。两周后，感觉神经麻木有所减轻，并检测到黏膜和牙龈感觉正常；然而，患者开始反馈下唇内侧有超敏反应。在写作这个案例报告的时候（即手术21天后），下唇的张力和功能几乎完全恢复，感觉异常进一步减轻，但超敏反应仍然存在。
图1
在全景片上进行种植术前设计
图2
右下颌后部种植体位于下颌管内后的根尖片
图3
取出种植体后的根尖片
图4
包绕在种植体顶端的神经血管结构
图5
明显的神经撕裂
讨论
下牙槽神经是最常受伤的神经（约占64.4%），其次是舌神经（约占28.8%）。下牙槽神经损伤主要是医源性的，可能发生在植入位点备洞过程中或植体旋入过程中。与种植体侵入下颌管有关的是直接机械损伤，如神经的压迫、撕裂或切断。文献中描述，当发生下颌管穿孔时，会出现下牙槽神经的直接机械损伤，伴有“突然的刺痛”或“电击”感；当种植体植入时，患者会感到急性剧烈疼痛，需要立即取出种植体。这些损伤通常会让患者在短期和长期内都经历非常不愉快的经历，因为它们会降低生活质量并导致负面的心理影响，尤其是像本文中患者患有重度抑郁症的情况下。需要注意的是，在这种情况下，如果患者忘记了按照处方在手术后立即使用地塞米松，病情在最初两周可能会恶化。然而，在严重的下牙槽神经撕裂时，药物的作用有限。此外，重要的是要注意，可能出现的问题如流涎和唇部下垂是由于本体感觉受损引起的，与运动神经受损无关。这必须清楚地向患者解释，就像这位患者一样，他们非常担心是否会出现瘫痪的情况。
Chiapasco等人和Visser等人分别在其2003年和2005年发表的研究中报告，尽管进行了仔细的术前设计，临时性下牙槽神经损伤的发生率在0-24%纸尖，而在11%的病例中发现持续性损伤。这个病例的方案设计是正确的，损伤是由于术者及助手心不在焉，所以，正确的方案设计并不能排除神经损伤的可能性。
由于解决这些问题非常困难，因此评估所有与下牙槽神经损伤相关的潜在风险因素非常重要。在这个特殊案例中，旋入种植体之前没有调节种植手机的转速，因此种植体侵入下颌管是由于疏忽造成的，而且由于松质骨的抵抗力较低，更容易发生这种损伤下牙槽神经的情况。手术设备的参数设置是需要严格注意的程序，应该由医生和助手共同检查，常规进行复查，以最大限度地降低疏忽的风险。
结论
在预防神经系统并发症方面，正确的术前规划、谨慎执行手术和正确管理手术设备参数至关重要。手术设备参数设置应该由操作者和助手共同检查。
参考文献
1. Delcanho RE. Neuropathic implications of prosthodontic treatment. J Prosthet Dent 1995;73:146–152.
2. Rubenstein JE, Taylor TD. Apical nerve transection resulting from implant placement: a 10-year follow-up report. J Prosthet Dent 1997;78:537–541.
3. Wismeijer D, van Waas MA, Vermeeren JI, Kalk W. Patients’ perception of sensory disturbances of the mental nerve before and after implant surgery: a prospective study of 110 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:254–259.
4. Dao TT, Mellor A. Sensory disturbances associated with implant surgery. Int J Prosthodont 1998;11:462–469.
5. Bartling R, Freeman K, Kraut RA. The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1408–1412.
6. Walton JN. Altered sensation associated with implants in the anterior mandible: a prospective study. J Prosthet Dent 2000;83:443–449.
7. Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical and anatomical factors related to dental implant placement: a literature review. J Periodontol 2006;77:1933–1943.
8. Hegedus F, Diecidue RJ. Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement--practical knowledge for clinicians. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:111–116.
9. Tay AB, Zuniga JR. Clinical characteristics of trigeminal nerve injury referrals to a university centre. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:922–927.
10. Misch CE. Root form surgery in the edentulous anterior and posterior mandible: Implant insertion. In: Misch CE. Contemporary Implant Dentistry, ed 3. St. Louis: Mosby, 2008:221–226.
11. Alhassani AA, AlGhamdi AS. Inferior alveolar nerve injury in implant dentistry: diagnosis, causes, prevention, and management. J Oral Implantol 2010;36:401–407.
12. Misch CE, Resnik R. Mandibular nerve neurosensory impairment after dental implant surgery: management and protocol. Implant Dent 2010;19:378–386.
13. Capelli M, Testori T. Tecniche implantari mininvasive ed innovative. ACME, 2012.
14. Kaya Y, Sarikcioglu L. Sir Herbert Seddon (1903-1977) and his classification scheme for peripheral nerve injury. Childs Nerv Syst 2015;31:177–180.
15. Juodzbalys G, Wang HL, Sabalys G. Anatomy of mandibular vital structures. Part I: mandibular canal and inferior alveolar neurovascular bundle in relation with dental implantology. J Oral Maxillofac Res 2010;1:e2.
16. Juodzbalys G, Wang HL, Sabalys G. Anatomy of mandibular vital structures. Part II: Mandibular Incisive Canal, Mental Foramen and Associated Neurovascular Bundles in Relation with Dental Implantology. J Oral Maxillofac Res 2010;1:e3.
17. Juodzbalys G, Wang HL. Identification of the mandibular vital structures: practical clinical applications of anatomy and radiological examination methods. J Oral Maxillofac Res 2010;1:e1.
18. Juodzbalys G, Wang HL, Sabalys G. Injury of the Inferior Alveolar Nerve during Implant Placement: a Literature Review. J Oral Maxillofac Res 2011;2:e1.
19. Khawaja N, Renton T. Case studies on implant removal influencing the resolution of inferior alveolar nerve injury. Br Dent J 2009;206:365–370.
20. Chiapasco M, Gatti C. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a 3- to 8-year prospective study on 328 implants. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:29–38.
21. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants. A 5-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2005;16:19–25.
22. Poort LJ, van Neck JW, van der Wal KG. Sensory testing of inferior alveolar nerve injuries: a review of methods used in prospective studies. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:292–300.
作者：Massimo Galli, Carlo Barausse, Irene Masi, Giovanni Falisi, Marco Baffone, Lorenzo Tuci, Pietro Felice
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26355173/
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