原标题：When a Tooth Pulls the Heart Strings: Takotsubo Cardiomyopathy Post-dental Extraction
心尖气球样变综合征（Takotsubo心肌病），也称为应激性心肌病或心碎综合症，是一种独特的短暂左心室功能障碍形式，首次由Sato等人于1990年描述[1]，其表现类似于急性心肌梗死(AMI)[2]，但缺乏显着的冠状动脉疾病。该病的特点是左心室（LV）的心尖部出现气球样扩张，心肌暂时性功能障碍，通常是在情感或身体压力导致儿茶酚胺激增的情况下发生的[3]。心尖气球样变综合征最常见于绝经后妇女，常表现为胸痛和呼吸困难[4]。由于该病与心肌梗死极为相似，确切的患病率难以确定，文献报道其发生率为1%-2.5%[4]。心尖气球样变综合征的诊断标准包括与应激源的时间关系、短暂的左心室节段运动异常、非特异性心电图变化以及不存在冠状动脉疾病、心肌炎或嗜铬细胞瘤[2]。
尽管已经很好地记录了情感创伤、严重疾病和手术等应激因素与心尖气球样变综合征发展之间的联系，但由于该病极为罕见且在文献中报告不足，因此仍然存在这种情况[5,6]。
理解牙科治疗与心尖气球样变综合征发展之间的联系对于这种疾病的早期发现、正确诊断和充分治疗至关重要。案例报告强调了需要对潜在机制和可能的预防措施进行更多研究，并补充了目前关于与牙科手术相关的心尖气球样变综合征的有限文献。
病例报告
患者，女，59岁，有哮喘病史，因胸痛来到急诊科就诊。患者在牙齿拔除手术前三天开始经历右侧上颌疼痛和肿胀，伴有自觉发热和寒战，被诊断为根尖周牙源性脓肿。手术在局部麻醉（利多卡因）下进行，术后患者被开具阿莫西林和甲硝唑并回家。拔牙后一小时，患者突然出现剧烈的左侧胸痛，疼痛放射至背部，伴有恶心和头晕。胸痛持续到患者在救护车中接受舌下硝酸甘油治疗后才缓解。患者否认有呼吸短促、心悸、腿部肿胀、正位性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、咳嗽、喘息、腹痛、呕吐、头痛、视力模糊、麻木或无力等症状。
在急诊科，患者体温正常，室内空气中氧饱和度为96%。她的生命体征中血压为167/106毫米汞柱，心率为每分钟88次。心血管和呼吸系统检查结果正常，未检测到局灶性神经系统缺陷，其余体检结果无明显异常。心电图显示正常窦性心律，伴有弥漫性ST段压低（图1）。胸部X光片未见任何异常。实验室结果显示白细胞计数升高至13×10^9/L（参考范围为4.5-11×10^9/L），肌钙蛋白水平升高至177 pg/ml（参考范围为3-17 pg/ml），随后升至1300 pg/ml。患者以非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的诊断被收入心脏重症监护病房。启动急性冠脉综合征(ACS)治疗方案；患者服用了325毫克阿司匹林和300毫克氯吡格雷，并开始了肝素滴注。同时给予患者每日5毫克的赖诺普利和每日25毫克的琥珀酸美托洛尔。入院第二天，患者接受了左心导管检查，结果显示无冠状动脉阻塞，但在左心室造影中观察到心尖部球形扩张。经胸超声心动图(TTE)显示左心室射血分数(EF)降低至30%到35%，左心室腔大小正常，左心室壁厚度轻度增加伴有室间隔左心室肥厚，基底部高动力性伴心尖部球形扩张（图2，视频1）。
图1
心电图显示正常窦性心律，轴向正常。所有导联可见弥漫性ST段压低。
图2
A和B面板：经胸超声心动图心尖四腔观显示基底部高动力性伴心尖部球形扩张。
视频
经胸超声心动图心尖四腔观显示基底部高动力性伴心尖部球形扩张。
左心室壁运动评分显示心尖间隔段、心尖外侧段和心尖部无运动。右心室整体收缩功能正常，左心房大小正常。
患者被诊断为心尖气球样变综合征。患者的胸痛缓解，血压得到优化，肌钙蛋白水平下降。她保持在心电监测病房中的血流动力学稳定状态，并被带药出院，药物包括每日5毫克赖诺普利、每日25毫克琥珀酸美托洛尔和每日40毫克阿托伐他汀。两周后的随访中，患者否认有任何不适。她的血压控制得更好，并开始了目标导向的药物治疗调整，包括每日20毫克赖诺普利、每日25毫克琥珀酸美托洛尔、每日10毫克恩格列净和每日25毫克螺内酯。计划在三个月随访时重复进行经胸超声心动图检查。
讨论
心尖气球样变综合征是一种特征为短暂左心室功能障碍的独特心肌病。据报道，过量的儿茶酚胺和异常的皮质类固醇激素稳态可在患者中产生类似心脏顿抑的表现[7,8]。因此，认为它是由于对物理或情绪刺激产生的儿茶酚胺激增所致，导致特定的心脏变化，包括心尖部气球样扩张、区域壁运动异常、肌钙蛋白水平升高及在无冠状动脉疾病的情况下超声心动图显示射血分数(EF)降低[3,9]。虽然具有可逆性，但心尖气球样变综合征可能会表现出类似于心肌梗死的临床症状，需要及时识别和紧急管理，因为其可能导致并发症甚至致命后果[3,9,10]。
本案例展示了一名已知患有哮喘和焦虑症的女性，在牙齿拔除手术后经历了突发性胸痛和呼吸困难，这些症状类似于心绞痛或急性心肌梗死。她的心肌酶水平升高、超声心动图显示左心室射血分数(EF)下降以及非特异性心电图改变最初引起了对非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的怀疑。然而，后续评估显示冠状动脉无病变。值得注意的是，患者在接下来的两天内肌钙蛋白水平下降，超声心动图结果改善，最终确诊为心尖气球样变综合征。这个病例强调了一个重要的观察点，即心尖气球样变综合征可以表现出与心肌梗死类似的临床特征。
一个可能导致该患者心尖气球样变综合征的重要风险因素可能是她潜在的焦虑症，这使她容易产生强烈的应激反应。尽管罕见，但据Higuchi等人[5]、Bleser等人[10]和Takuma等人[6]的研究表明，无论是有还是没有牙科恐惧的患者，牙科手术都已被指认为心尖气球样变综合征发展的诱因。在我们的案例中，即使是像牙齿拔除这样的微创口腔手术，也可能因为手术部位靠近面部和口腔而导致患者出现强烈的应激反应。Higuchi等人推测，牙科手术期间使用约束可能是导致心尖气球样变综合征发展的加剧因素[5]。然而，这种强烈应激反应的确切病因和潜在机制尚未完全明了。需要进一步研究来阐明某些个体在接受牙科手术过程中经历的强烈生理和心理应激的因素，特别是在心尖气球样变综合征的发展方面。调查潜在触发因素并研究涉及的病理生理途径将有助于加深我们对该病症的理解，并指导未来的预防和管理策略。
由于心尖气球样变综合征的表现多样且与AMI高度相似，因此它是一个排除性诊断。因此，在做出心尖气球样变综合征的确诊之前，必须排除其他可能导致胸痛、肌钙蛋白水平升高、心电图变化和心室运动障碍的潜在原因[9]。在我们的案例中，进行了全面评估以排除其他可能的鉴别诊断。特别是排除了心肌炎和显着的冠状动脉疾病，这进一步支持了心尖气球样变综合征的诊断[3]。值得注意的是，心尖气球样变综合征主要影响绝经后妇女，雌激素缺乏被认为是其发展的已知风险因素[3]。这一人口统计学特征与我们的患者相符，因为她是一名绝经后女性。
鉴于心尖气球样变综合征在其初期阶段与心肌梗死在临床上难以区分，且几乎同样，如果不是更加致命的话，因此应尽快启动急性冠脉综合征(ACS)治疗方案，初始治疗包括氧气吸入、β受体阻滞剂、阿司匹林和静脉注射肝素[11]。在心尖气球样变综合征中，如果儿茶酚胺激增是致病因素，则β受体阻滞剂可能额外有益，但如果怀疑冠状动脉痉挛，则应停止使用。如果发现不存在冠状动脉疾病，如我们患者的案例，可以停止阿司匹林治疗[11]。血管紧张素转换酶抑制剂也可用于减少心室壁异常[11]。我们在患者身上使用了赖诺普利，既是为了促进心肌壁异常的恢复，也是为了控制她的血压。
结论
我们的病例报告强调了在急性应激程序，如牙科干预期间保持警惕的重要性，并提高了对心尖气球样变综合征可能性的认识。虽然这种情况可能危及生命，但重要的是要认识到它是可逆的，通过及时诊断和适当管理可以避免死亡。此外，我们的发现突出了在有焦虑或恐慌障碍的患者中考虑心尖气球样变综合征发展的低门槛的重要性。通过了解与心尖气球样变综合征相关的独特挑战和潜在触发因素，医疗保健提供者可以提高患者护理质量，改善预后，并促进预防措施的实施。
参考文献
1.Sato H, Tateishi H, Uchida T. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure. Tokyo, Japan: 1990. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm; pp. 56–64.
2.Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Am Heart J. 2008;155:408–417. doi: 10.1016/j.ahj.2007.11.008.
3.Takotsubo cardiomyopathy: a brief review. Amin HZ, Amin LZ, Pradipta A. J Med Life. 2020;13:3–7. doi: 10.25122/jml-2018-0067.
4.Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Eur Heart J. 2006;27:1523–1529. doi: 10.1093/eurheartj/ehl032.
5.Dental management of a patient with takotsubo cardiomyopathy: a case report. Higuchi H, Maeda S, Miyawaki T, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:0–9. doi: 10.1016/j.tripleo.2006.09.015.
6.Takotsubo syndrome after a minimally invasive tooth extraction in a patient without dental phobia: a case report. Takuma S, Asaka T, Kitagawa Y, Fujisawa T. Spec Care Dentist. 2023;43:281–285. doi: 10.1111/scd.12766.
7.Catecholamine-induced acute myocardial stunning after accidental intra-operative noradrenaline bolus. Rémond C, Leporati J, Proeschel M, Deroche E, de la Brière F. Anaesth Rep. 2022;10:0. doi: 10.1002/anr3.12187.
8.Autoimmune polyendocrine syndrome II presenting paradoxically as Takotsubo cardiomyopathy: a case report and reappraisal of pathophysiology. Batta A, Gupta AK, Singal G, et al. Egypt Heart J. 2022;74:82. doi: 10.1186/s43044-022-00321-6.
9.Before blaming the tooth extraction for the TTS, consider alternative triggers. Finsterer J, Stollberger C. Spec Care Dentist. 2022 doi: 10.1111/scd.12797.
10.[Reverse takotsubo cardiomyopathy-a life-threatening disease. Successful resuscitation of a 31-year-old woman with cardiologic shock after a visit to the dentist] (Article in German) Bleser T, Weth C, G?rge G. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2013;108:675–678. doi: 10.1007/s00063-013-0293-4.
11.Clinical management of takotsubo cardiomyopathy. Kurisu S, Kihara Y. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24964980/ Circ J. 2014;78:1559–1566.
作者：Muhammad Adil Afzal,Sacide S Ozgur,Yezin Shamoon,Rachel Abboud,Fayez Shamoon
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://doi.org/10.7759/cureus.42044
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